건강보험심사평가원이 혈액투석과 함께 청구된 단순처치 비용에 대한 자율점검에 나섰다. 

이는 혈액투석 과정에 포함되는 처치를 별도 행위로 분리해 이중으로 비용을 청구하는 사례를 바로잡기 위한 조치로,  불성실 신고기관에 대해서는 현지조사가 실시될 수 있다.

심평원은 최근 '혈액투석과 동시 청구된 단순처치' 항목에 대한 요양급여비용 자율점검제 통보 안내문을 통해 이 같이 밝혔다. 

심평원이 공개한 '혈액투석과 동시 청구된 단순처치 자율점검' 안내문에 따르면, 이번 점검의 핵심은 단순처치 산정기준 위반 여부다. 

구체적으로 혈액투석을 위해 시행하는 동정맥루나 카테터 삽입 부위의 단순 드레싱은 혈액투석의 '일련의 과정'으로 간주된다. 따라서 이를 별도의 단순처치(코드 M0111)로 청구하는 것은 착오청구에 해당한다.

현행 '건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수'에 따르면, 간단한 처치 비용은 기본 진료료에 포함되어 별도로 산정할 수 없다. 그럼에도 일부 요양기관에서 관행적으로 비용을 청구한 것으로 알려졌다

이번 자율점검은 ▲단순처치를 산정기준에 맞게 청구했는지 ▲실제 시행한 행위와 청구내역이 일치하는지 등을 중점적으로 확인하게 된다. 

점검 대상 기간은 2022년 1월부터 2024년 12월까지 36개월간의 진료분이다. 요양기관은 통보서를 받은 날로부터 30일 이내에 자율점검 결과서와 진료기록부 등 사실관계를 확인할 수 있는 자료를 제출해야 한다. 

착오청구 등이 확인됐음에도 관련 사실을 제출하지 않는 등 필요시에는 현지조사로 연계될 수 있다. 

또 이번 자율점검 대상 기간(36개월) 외의 기간이나 다른 항목에 대해서도 자진신고가 가능하며, 이 경우 부당금액은 환수되지만 현지조사 및 행정처분은 면제된다. 다만, 거짓청구나 언론보도 등 외부요인에 의한 자진신고는 면제 대상에서 제외된다.

이는 특정 항목에 대한 점검을 계기로 요양기관이 자체적인 청구 시스템 전반을 되돌아보고 스스로 오류를 바로잡도록 유도하는 정책으로 풀이된다. 

심평원은 "요양급여비용은 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의해 정확히 청구돼야 한다"고 강조했다.

한편, 자율점검제는 현지조사 이전에 요양기관이 스스로 부당청구 개연성이 있는 항목을 점검하고 그 결과를 성실히 신고하는 제도로, 성실 신고 기관에는 현지조사 면제 및 행정처분 감면 혜택이 주어진다.