국민건강보험공단이 병·의원 등 요양기관 의료비용 구조를 과학적으로 분석하기 위한 ‘자료 검증 모델’ 구축에 나선다. 

병·의원 등 요양기관의 의료비용 구조를 과학적으로 분석해 원가기반 수가체계 개편을 지원하기 위한 목적이다. 

최근 건보공단 급여관리실은 ‘요양기관 의료비용 자료검증’ 관련 제안 요청서를 공개하고, 회계 및 보건의료 데이터 분석 전문성을 갖춘 민간기관을 대상으로 사업을 공모했다.

공단은 이번 사업을 통해 ▲저평가된 필수의료 수가의 공정보상 근거 마련 ▲불균형 수가 조정 ▲상대가치점수 개편 지원 등 건강보험 보상체계 개선을 위한 기초자료를 확보할 계획이다.

공단 관계자는 “전문업체의 정밀 검증을 통해 의료비용·수익자료의 신뢰성을 확보하고, 이를 제도 개선과 합리적 보상체계 마련에 적극 활용할 것”이라고 밝혔다.

이번 사업의 주요 과업은 ▲자료 정합성 검토 및 데이터 전처리 ▲유형별 의료비 지표 분석 ▲종별·규모별 비교분석 모델 설계 ▲변동성 분석 및 개선 제언 등이다. 

사업자는 분석 과정에서 공단의 ‘다차원 원가계산 시스템’을 활용해 시뮬레이션을 수행하며, 결과를 데이터베이스(DB)로 구축해 보고서로 제출해야 한다.

패널 의료기관 194곳 대상, 공단 시스템 활용 시뮬레이션 분석

분석 대상은 종합병원 46곳, 병원 10곳, 의원 138곳 등 총 194개 의료기관이며, 사업자는 계약 후 공단이 지정한 기관에 대해 사전 파일럿 검증도 시행해야 한다.

시스템 분석은 ABC원가계산 로직(계정-활동-원가대상)을 기반으로 하며, 수익·비용 항목 정의와 배부 방식(직접배부, 단계식배부, 상호배부) 등을 적용해 다차원 분석 결과를 도출한다. 

결과물은 병원급 이상은 시행과·수가·질병군·환자별로, 의원급은 건강보험 급여 항목별로 세분화해 보고된다.

건보공단 관계자는 “의료비용 구조에 대한 체계적 분석은 건강보험 재정 투명성과 지속 가능성 확보를 위한 필수 작업”이라며 “외부 전문성과 협업을 통해 효과적 관리 기반을 조성할 것”이라고 전했다.

한편, 이번 제안서 접수는 8월 중순 마감되며, 평가를 거쳐 9월 중 사업 수행기관이 최종 선정될 예정이다.