국민건강보험공단이 건강보험 빅데이터를 활용해 임상 현장에서 관행적으로 이뤄지는 과잉 진료와 실손보험과 연계된 재정 누수 실태를 정면으로 지목했다.

국민건강보험공단은 최근 '2025 한국보건경제‧정책학회 추계학술대회'에서 '건강보험 빅데이터 기반 급여적정성 분석 및 정책적 함의'를 주제로 연구 결과를 발표했다.

공단에 따르면 빅데이터 통계를 분석한 결과, 단순 감기 환자 10명 중 7~8명에게 소화기관용 의약품이 처방되고, 미용 목적이 의심되는 20대 여성 비중격 만곡증 수술이 성형외과에서 급증하는 현상이 확인됐다.

보험자인 건보공단이 '급여 적정성' 분석 결과를 공개하며 정책 개선 근거로 삼겠다고 밝혀, 향후 의료기관의 적정진료 유도를 위한 모니터링 강화가 예상되는 대목이다. 

빅데이터 기반 '의사 관행적 처방' 분석…단순 감기에 '소화제'

이날 발표에서 가장 주목받은 것은 소화기관용 의약품의 '주목적 외 사용 패턴' 분석 결과다.

고태화 빅데이터융합연구부장 부연구위원에 따르면 2024년 한 해 동안 국민 84%가 소화기관용 의약품을 처방받았으며, 1인당 연평균 165정을 처방받은 것으로 나타났다.

문제는 처방의 상당 부분이 소화기계 질환이 아닌 다른 질환에 병용 처방되고 있다는 점이다. 

전체 소화기관용 의약품 처방 중 호흡기계 및 근골격계 질환으로 인한 처방 비율이 정작 소화기계 질환으로 인한 처방 비율보다 크게 높았다.

특히 단순 감기인 '급성 상기도 감염' 환자 75.7%(처방전 기준 63.6%)에서 소화기관용 의약품이 처방되는 등 관행적 처방 실태가 심각한 것으로 드러났다.

고 부연구위원은 "과다 복용으로 인한 환자 안전 문제와 관행적 처방으로 인한 재정 부담 우려가 모두 높은 약제"라며 "적정 사용을 위한 주의가 필요하다"고 제안했다.

실손보험 기반 '미용성형' 의심 비중격 만곡증 수술 증가세

실손보험 보장을 이용해 건강보험 재정이 지출되는 '재정 누수' 사례도 빅데이터 분석으로 확인됐다.

하성준 부연구위원은 '비중격 만곡증 수술 의료이용 행태 및 건강보험 재정 영향 분석' 발표에서 해당 수술이 2015년 대비 크게 증가했다고 밝혔다.

주목할 점은 증가 추세가 특정 집단에서 두드러졌다는 것이다. 성별·연령별로는 20대 여성, 진료과목별로는 성형외과에서의 수술이 현저히 증가하는 추세를 보였다.

하 부연구위원은 "실손보험이 건강보험 급여(비중격 만곡증 수술)의 본인부담금을 보장해주는 제도를 이용한 것"이라며 "실제로는 미용성형(코 성형)을 동시에 시행토록 유인해 건강보험 재정이 추가 지출되는 사례"라고 분석했다. 사실상 미용목적 수술에 건강보험 재정이 동원되고 있음을 시사한 것이다.

소득·지역 따라 ADHD 치료 격차…'사회경제적 불평등' 확인

이 밖에 주의력결핍‧과잉행동장애(ADHD) 치료제인 '메틸페니데이트' 사용에 있어 사회경제적 불평등이 존재한다는 사실도 데이터로 확인됐다.

노연숙 연구부장은 "공단이 보유한 사회경제적 수준 정보를 활용해 분석한 결과, 소득수준과 거주 지역에 따른 메틸페니데이트 사용 격차가 큰 것으로 나타났다"고 밝혔다.

또 "최근 소아청소년뿐 아니라 성인의 메틸페니데이트 사용이 크게 증가하고 있다"며 "성인 환자의 경우 다른 정신과 공존질환 여부를 고려한 약제 사용이 중요하다"고 강조했다.

주제 발표에 이은 지정토론에서 장선미 가천대학교 교수 등 토론자들은 "임상 현장에서 경험으로 짐작했던 상황을 전 국민 건강보험 빅데이터 분석을 통해 확인했다는 점이 의미 있다"고 공감했다. 

그는 또 "데이터 기반 근거가 임상 현장에서 적정 급여를 유도하는 데 그치지 않고, 전문가 그룹과의 활발한 의견 교환으로 이어져야 한다"고 덧붙였다.

김재용 공단 빅데이터연구개발실장은 "빅데이터는 잠재가치가 풍부한 국가적 자산"이라며 "공단은 보험자로서 건강보험 빅데이터 기반 근거 생산을 통해 의료기관의 적정진료를 유도하고 국민이 합리적으로 의료를 이용할 수 있도록 모니터링을 강화해 가겠다"고 밝혔다.