분만 후 확인 미흡으로 산모와 신생아가 뒤바뀌는 환자안전사고가 발생하고 있어 의료기관 등에 주의가 당부됐다.

의료기관평가인증원(원장 오태윤)은 ‘분만 시 정확한 산모 및 신생아 확인 필요’를 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.

환자안전 주의경보는 수집된 환자안전사고 정보 분석 및 가공을 통해 새로운 유형의 사고가 발생했거나 환자안전에 중대한 위해(危害)가 발생할 우려가 있는 경우 동일하거나 유사한 사고 재발을 방지하기 위해 보건의료기관에 발령된다.

이번 주의경보는 분만 시 환자 확인 절차 미준수로 인해 발생한 환자안전사고 사례, 재발방지를 위한 권고사항, 예방활동 등을 중심으로 구성됐다.

인증원 관계자는 “분만 시 정확한 환자 확인 절차를 준수하지 못하는 경우 위해가 발생할 우려가 있어, 보건의료기관의 경각심이 필요하다”고 당부했다.

실제 분만실 간호사가 환자 확인 없이 B 산모 아기에게 A 산모 인식밴드를 착용한 후 신생아실로 이동, 이후 전산 확인 중 오류를 발견해 올바른 인식밴드로 교환한 사례가 보고됐다.

다른 의료기관에선 마취과가 D산모 라벨을 C 산모 아기 인식밴드에 잘못 부착하고 인계장 기준으로 신생아를 인계한 후 오류를 확인, 올바른 라벨로 교체하기도 했다.

이 같은 분만시 환자 확인 관련 오류는 신생아가 뒤바뀌는 환자안전사고가 발생할 수 있어 분만 관련 환자 확인 기준을 수립하고 분만 단계별 정확하게 확인하는 것이 중요하다. 

신생아 확인 절차를 누락하지 않도록 체크리스트를 마련하고, 두 가지 지표를 사용하는 등 다양한 방법을 활용해서 환자안전사고를 예방할 수 있다. 

서주현 중앙환자안전센터장은 “신생아 뒤바뀜 환자안전사고는 산모와 가족들에게 큰 충격을 줄 수 있으며 의료기관 신뢰를 저하시키므로 의료진의 각별한 주의가 필요하다”고 설명했다.

이어 “산모와 보호자 모두 의료진과 함께 신생아 확인 절차에 적극 참여해 주시기를 부탁드린다”고 강조했다.