보험금 지급을 둘러싼 분쟁에서 법원이 임상의사 진단보다 병리과 전문의의 조직검사 결과를 기준으로 봐야 한다고 판단했다. 임상의사가 병리 검사 결과와 달리 암으로 진단한 경우 보험약관상 '암의 진단 확정'으로 인정되지 않는다는 취지다.

서울중앙지방법원(판사 신미진)은 최근 A씨가 B보험회사를 상대로 제기한 보험금 청구 소송에서 A씨 청구를 기각했다.

A씨는 지난 2018년 8월 8일 피보험자와 보험수익자를 자신으로 하는 보험계약을 체결했다. 이 계약에는 무배당 암진단보장특약이 포함돼 있었으며, 약관은 암의 진단확정이 병리 또는 임상병리 전문의가 조직검사·미세침흡인검사·혈액검사 현미경 소견을 기초로 내려야 한다고 규정했다.

A씨는 지난 2022년 9월 5일 B병원에서 경요도적 방광종양절제술을 받고, 병리전문의 C씨로부터 '비침윤성 유두상 요로세포암종, 고등급'이라는 진단을 받았다. 

그러나 같은 달 8일 비뇨기과 전문의 D씨는 주상병을 '방광암', 질병분류기호를 'C67.9'로 기재한 진단서를 발급했다. 

특히 D씨는 이 진단서에 "수술 후 조직병리검사 결과 점막내 요로상피세포암으로 확진됐으며 형태학적 분류코드상 '제자리암(상피내암, D09)'에 해당한다"면서도 "재발의 가능성과 진행의 빈도가 높아 임상적인 치료와 추적관찰이 T1병기(1기 암 수준)와 동일해, 임상적으로 'C67' 코드로 보는 것이 타당하다"고 기재했다.

즉 병리검사 결과로는 방광 표면에만 국한된 제자리암(0기 수준)에 해당했지만, D씨는 재발·진행 위험이 크다며 실제 진료에서는 1기 방광암처럼 다뤄야 한다고 본 것이다.

A씨는 이런 진단을 근거로 암 치료보험금 3000만원 중 기지급된 300만 원을 제외한 2700만원 지급을 요구했다. 하지만 보험사는 A씨의 질병이 제자리암에 해당한다며 거절했다.

이에 재판부는 먼저 "암의 진단확정은 원칙적으로 병리 또는 진단검사의학과 전문의 자격을 가진 의사가 조직검사 결과 등을 근거로 내려야 한다"고 약관 규정을 확인하며 "임상의사가 병리 전문의의 검사 결과를 토대로 같은 방향의 진단을 내리는 것은 포함될 수 있다"고 해석했다. 

다만 대법원 판례를 들어 "병리검사 결과 없이 또는 그 결과와 다르게 임상의사가 독자적으로 암 진단을 내린 경우는 약관상 인정되지 않는다"고 설명했다.

이어 재판부는 이 사건을 두고 "비뇨기과 전문의 D씨가 A씨를 방광암(C67.9)으로 진단했으나, 이는 병리 전문의의 조직검사 결과와 달랐다"고 지적했다. 

실제 병리전문의 C씨는 A씨 질병을 제자리암(D09.0)으로 진단했고, D씨 자신도 진단서에 조직검사 결과가 D09에 해당한다고 적시했다는 점을 강조했다. 

또한 의료감정 결과 역시 임상적 상황에서는 방광암 가능성을 배제하기 어렵다는 의견에 불과, 병리검사 진단을 뒤집는 근거로는 부족하다고 판단했다.

재판부는 "임상의사가 병리과 전문의 검사 결과와 다르게 암으로 진단한 것은 약관에서 정한 '암진단 확정'에 해당하지 않는다"며 "따라서 A씨 청구는 받아들일 수 없다"고 판결 내렸다.