보건당국이 거짓청구, 산정기준 위반, 의약품 행위료 등 대체증량 부당청구 등에 대해 병원 7곳, 의원 24곳 포함 의료기관 48곳에 대한 현지조사에 돌입한다.
6일 보건복지부에 따르면 이달 정기 현지조사 계획 사전예고를 통해 국민건강보험과 의료급여 등 요양기관 총 72개소가 조사 대상으로 확정됐다.
현지조사는 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 확인·조사하는 방식이다.
이번 정기 현지조사 기간은 건강보험은 10월 12일부터 26일까지 현장조사가 실시되고, 서면조사는 10월 12일부터 종료 때까지다.
조사대상 기관 수는 총 60개소다. 현장 조사는 거짓청구, 산정기준 위반청구, 의약품 행위료 등 대체증량 기타 부당청구 등에 대한 확인이 진행된다.
대상은 48개소로 병원 7곳을 비롯해 요양병원 1곳, 한방병원 2곳, 의원 24곳, 한의원 6곳, 치과의원 8곳 등이다.
서면조사는 의약품 증량청구 및 실구입가 위반청구 등을 타깃으로 12개소를 대상으로 시행되며 종합병원 6개소, 의원 6개소 등이 해당된다.
의료급여는 10월 11일부터 10월 27일까지 현장조사가 진행되며 조사 대상기관은 총 12개소이다. 세부적으로는 병원 1개소, 정신병원 7개소, 의원 4개소이다.
의료급여 현장 조사는 기획조사와 정기조사로 나뉘며 기획조사는 의료급여 정신건강의학과 입원실태 조사에 따른 것이다. 정기조사는 거짓청구, 의려급여 절차위반청구 등이 진행된다.
복지부는 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 확인한다는 방침이다.
결과에 따라 부당청구 부분에 대해 건강보험은 건강보험공단, 의료급여는 보장기관(시장·군수·구청장)이 각각 부당이득으로 환수한다.
월평균 부당 금액 및 부당 비율에 따라 보건복지부 장관이 업무정지 처분 또는 과징금 처분 부과한다. 의료법·약사법 등 타법 위반사항이 적발될 경우 자격정지 처분 등이 부과된다.
또 조사를 통해 거짓청구 금액이 1500만원이 넘거나 요양급여비용 총액 대비 거짓청구액 비율이 20% 넘는 경우가 확인되면 6개월간 공표하게 된다.
보건복지부 보험평가과는 “거짓·부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 지속적으로 실시 중”이라며 “거짓청구 기관에 대해서는 업무정지 등 행정처분과 별도로 명단 공표제를 엄중하게 시행해 나가겠다”고 밝혔다.
백성주 기자 (
