자동차보험도 건강보험과 마찬가지로 진료비 사후 환수제도가 도입되면서 의료기관들이 보험회사로부터 지급받은 진료비를 다시 토해내야 하는 상황에 대한 주의가 요망된다.

심사기관인 건강보험심사평가원은 자동차보험 진료수가 기준에 근거해 환수액 등을 결정하고, 그 결과는 즉시 해당 의료기관과 보험회사 등에 통보해야 한다.

국토교통부는 10일 이 같은 내용을 골자로 하는 자동차손해배상보장법 시행규칙 개정령을 공포하고, 본격적인 시행에 들어갔다.

이번 시행규칙 개정은 올해 초 공포된 자보법 개정에 따른 후속조치다.

앞서 이뤄진 개정안에 따르면 심평원이 거짓이나 부당 및 착오 등으로 진료비가 잘못 지급된 사실이 발견하는 경우 의료기관을 대상으로 환수할 수 있도록 했다.

환수 가능 기한은 의료기관이 보험회사 등에 해당 자동차보험 진료수가를 청구한 날부터 5년 이내로 명시했다.

자동차보험의 경우 그동안 심평원 심사결과를 통지받은 보험회사와 의료기관이 별도 이의를 제기하지 않은 경우 진료비를 지급하고, 이는 해당 진료건에 합의한 것으로 간주해 왔다.

심평원의 진료비 심사과정에서 부당청구, 이중청구, 허위청구 등의 문제가 적발되면 삭감은 가능했지만 진료비 지급 이후 환수할 수 있는 법적근거는 없었다.

하지만 이번 법 개정에 따라 10일부터 진료비 지급 이후에도 거짓이나 부당 및 착오 등으로 잘못 지급된 사실이 발견되면 환수가 가능해진다.

물론 환수에 국한되지는 않는다. 가령 진료비가 적게 지급된 경우 재심사에 따라 보험회사는 의료기관에 추가 진료비를 지급해야 한다.

보험회사와 의료기관은 심평원의 재심사 및 조정 결과에 따라 상호 진료비를 정산해야 한다.

세부적으로 살펴보면 심평원은 의료기관에 지급된 자동차보험 진료수가를 조정하는 경우에는 그 심사내역이 수가기준에 적합한 지를 확인해야 한다.

또한 자동차보험 진료수가 조정이 완료되면 지체 없이 해당 의료기관 및 보험회사 등에 그 조정결과를 알려야 한다.

특히 조정결과를 통보받은 의료기관 및 보험회사 등은 그 결과에 따라 지급된 자동차보험 진료수가를 정산해야 한다.

한편, 건강보험심사평가원에 따르면 교통사고 환자 1인당 진료비는 2014년 73만원에서 2022년 112만원으로 약 54.8% 증가했다. 

구체적으로 살펴보면 자동차보험 의과 진료비는 2018년 1조2542억원에서 2022년 1조439억원으로 감소했다.

반면 첩약·약침술 등 비급여 비중이 높은 한방진료비는 2018년 7139억원에서 2022년 1조4636억원으로 약 105%나 증가한 것으로 나타났다. 

특히 한방진료비 중 척추부염좌와 같은 경상환자 진료비가 전체 80.8%를 차지하는 등 한방 경상환자의 진료비는 급증하는 추세다. 

이에 따라 심평원은 ‘2024년 자동차보험 선별집중심사 항목’을 공개하며 진료비 증가의 주범인 첩약과 약침 등에 대한 현미경 심사를 예고했다.

선별집중심사는 급격한 진료비 증가, 사회적 이슈가 되는 항목 등 진료행태 개선이 필요한 항목을 선정해 의료기관이 자율적으로 적정진료를 하도록 지원하는 사전 예방적 심사제도다.

박대진 기자 (djpark@dailymedi.com) 기자의 다른기사보기