[데일리메디 박근빈 기자] 자렐토와 릭시아나 등 혈액 및 조혈기관약제가 전산점검 대상이 올랐다. 심사기준에 부합하지 않는 경우 전산 상에서 심사조정, 즉 삭감이 이뤄지는 항목들로 청구 시 주의가 필요하다.
최근 건강보험심사평가원은 이 같은 내용이 담긴 ‘혈액 및 조혈기관약제 등 약제 전산점검기준’을 정했다.
지난해 5월 혈액 및 조혈기관약제 관련 전산심사 모의운영 모델을 만들어 시범 적용했고 오는 7월부터 본격적으로 전산심사 항목에 올린 것이다.
점검 대상은 WHO ATC Code B01~B03, V03, V04, V06, V08~V10에 해당하는 174개 주성분 코드, 588개 품목(2019년 5월 급여목록 기준)이다.
7월 전산심사를 앞두고 심평원은 다빈도 조정이 예측되는 약제를 일부 선정해 일선 요양기관에 안내 중이다.
먼저 ‘자렐토정’이다. 비판막성 심방세동 환자의 뇌졸중 및 전신 색전증의 위험 감소를 위해 쓰이는 약제로 고위험군에 투여시 급여가 인정된다.
급여기준은 뇌졸중 및 일과성허혈발작, 혈전색전증 과거력이 있거나 75세 이상 환자여야 한다.
이 같은 기준을 충족하지 못할 경우에는 6가지 위험인자(심부전, 고혈압, 당뇨, 혈관성질환, 65~74세, 여성) 중 2가지 이상의 조건을 가지고 있는 환자일 경우 급여가 가능하다.
‘릭시아나정’도 전산심사 시 심사조정이 많아질 약제로 주의가 필요하다. 비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중 및 전신색전증의 위험 감소 및 심재성 정맥혈전증 및 폐색전증의 치료를 위해 쓰이는 약제다. 비판막성 심방세동 관련 급여기준은 자렐토와 동일하다.
다만, 심재성 정맥혈전증 및 폐색전증의 경우에는 5일간의 비경구 항응고제 사용 후 투여 등 자렐토와 일부 급여기준이 다르다.
‘프레탈서방캡슐’은 만성동맥폐색증(버거씨병, 폐색성 동맥경화증, 당뇨병성 말초혈관병증 등)에 따른 궤양, 동통 및 냉감의 개선을 위해 쓰이는데, 이 역시 초과청구 등 우려가 높은 약제다.
기본적으로 간헐성 파행을 동반한 만성동맥폐색증(버거씨병, 폐색성 동맥경화증, 당뇨병성 말초혈관병증 등)에 처방을 해야 급여인정이 가능하다.
뇌경색(심인성뇌색전증 제외) 발증 후 재발억제 및 간헐성 파행을 동반하지 않은 만성동맥폐색증은 경구용 항혈전제(항혈소판제 및 Heparinoid 제제) 범위 내에서 투여해야 한다.
박근빈 기자 (
