[데일리메디 박근빈 기자] 건별 심사에서 기관별 진료비 청구 흐름을 진단하는 방향으로 분석심사 선도사업이 진행 중인 가운데 기존 ‘지표연동자율개선제’가 어떻게 변화될지 추이가 주목된다.
지표연동자율개선제 역시 분석심사와 마찬가지로 기관단위 지표 산출과 지표를 바탕으로 한 이상 기관의 탐지 및 해당 기관별 중재를 택하고 있으므로 유사한 사업으로 구분된다. 결국 변화하는 심사체계 개편과정 속 효율성을 확보하는 것이 중요해졌다.
최근 건강보험심사평가원은 내부과제로 ‘지표연동자율개선제 개선방안’과 관련한 연구를 진행했다.
기본적으로 분석심사 도입과 지표연동자율개선제가 병행될 경우, 두 사업의 지표가 상충돼 요양기관과 지원의 심사 일선에서 혼란이 예상된다는 우려가 제기됐기 때문이다.
실제로 요양기관 입장에서는 지표연동자율개선제와 분석심사 결과 모두를 통보받게 될 것이고 만약 두 제도의 지표 방향성이 다를 경우 심평원 사업의 신뢰도에 문제가 발생할 수 있다는 진단이다.
심평원은 자체연구를 통해 “이 두 사업을 연계하기 위해서는 지표연동자율개선제 중재대상 기관 선정 시 분석심사 결과 값을 참조해 관리 대상기관을 선정할 필요가 있다”고 제안했다.
먼저 분석심사는 의원급 외래(고혈압, 당뇨, 천식, COPD), 입원(슬관절치환술) 영역에서 비용과 질, 행정 지표를 통해 이상기관을 탐지하고 이상 명세서, 이상 진료내역에 대한 중재를 실시하는 분석심사 선도사업을 지난 8월부터 시행 중이다.
의원급 외래의 경우 최소 21%(모두 해당)에서 최대 70%(하나만 해당) 기관이 분석심사 영역에서 다뤄질 수 있다. 기관 전체 내원일수에서 차지하는 비율은 평균 2~21% 수준이다.
그러나 의원급 중 분석심사 영역 비중 100% 기관이 최빈값으로 분포하기 때문에 두 사업 모두 경험하는 기관이 상당 수 존재할 것으로 예상된다.
심평원 측은 “지표연동자율개선제에서 기관단위 지표 산출 후 해당 요양 기관마다 분석심사 해당 영역의 진료비중을 살펴본 후 지표 값이 상충되지 않는지를 검증해 관리 대상 선정 여부를 최종 결정해야 한다”고 결론 내렸다.
4가지 시나리오 도출
심평원은 분석심사와의 연계성을 염두에 두고 2017년 1~4분기의 요양기관별 지표의 모의 분석을 실시해 관리 대상 기관수의 규모와 적정진료율, 사전예방금액 등 지표연동자율개선제 예상 개선 시나리오를 구성했다.
먼저 시나리오 1은 ▲비용(효율성) 지표 중 입원 부문 지표 추가(단순질병군 대비 LI) ▲의료의 질 지표는 신규 지표 중 절대 지표로 대체 ▲관리 대상 선정 기준은 모든 지표에 대하여 표준정규분포화 변환 및 +1시그마를 초과하는 기관으로 선정하는 것이다.
이 경우 적정진료율은 38.8% 확보할 수 있고 사전예방금액은 7496억원이 가능할 것으로 분석됐다.
시나리오 2는 시나리오1과 비슷한 형태를 띠고 있지만 의료의 질 지표는 신규 지표 중 절대지표를 ‘상대 지표’로 대체했다. 이때 적정진료율은 43.1%로 올랐지만 사전예방금액은 6751억원으로 낮아졌다.
시나리오 3은 ▲비용(효율성) 상대지표 산출시 지역차원 고려(ECI, VI, LI) ▲비용(효율성) 지표 중 입원 부문 지표 추가(단순질병군 대비 LI) ▲의료의 질 지표는 신규 지표 중 절대 지표로 대체 ▲관리 대상 선정 기준은 모든 지표에 대해 표준정규분포화 변환 및 +1시그마를 초과하는 기관으로 선정하기로 했다.
이 경우 적정진료율은 43.6%로 예측됐고 사전예방금액은 7489억원으로 조사됐다.
시나리오 4는 시나리오 3과 동일한 방식으로 설계되지만 신규지표를 상대지표로 적용한다는 점이 시라니오 2와 비슷한 점이다. 적정진료율은 43.9%로 가장 높았지만 사전예방금액은 6706억원으로 가장 낮았다.
이와 관련, 심평원 측은 “예방가능한 질환의 입원율을 통해 비용 대비 질적 수준의 변화를 요양기관 단위로 측정하고자 했으나 보건의료 제도상 한계로 주 이용 의료기관 정의에 한계가 있었다”고 밝혔다.
이어 “추후 연구에서는 요양기관 주 진료영역 및 주요 시술 등의 영역에 따라 기관별 진료특성을 재분류해야 한다. 유사한 기관 특성을 가진 기관들이 유사한 환자를 진료했을 때 진료비용 및 방문횟수, 입원일수 등의 상대지표를 염두에 둘 것”이라고 덧붙였다.
박근빈 기자 (
