4대 중증질환 의심환자를 대상으로 초음파 급여가 확대됐지만, 그 기준이 워낙 포괄적이어서 적용이 까다롭다는 지적에 따라 임상 사례 등 가이드라인이 나왔다.
건강보험심사평가원은 지난 9월 국민건강보험법 시행령에 의해 적용된 초음파 급여기준 확대와 관련 ‘임상 사례 질의응답’을 13일 공개했다.
기본적으로 초음파 검사 급여는 ‘의심되는 환자’에게 ‘진단 시 1회’ 적용된다.
우선 ‘의심되는 환자’의 급여범위는 4대 중증질환(암, 뇌혈관, 심장, 희귀난치성질환) 진단을 위해 증상, 징후, 임상경과 등 의학적 판단을 뒷받침할 수 있는 근거가 확보된 상태를 말한다.
일례로 배뇨시 불편감을 호소한 환자로 전립선비대증과 전립선암 모두 의심돼 진단을 위해 남성생식기초음파(전립선·정낭)를 시행한 경우 암 의심 하에 진단을 위한 초음파 검사이므로 급여대상이다.
하지만 간암의 고위험군으로 주기적인 검진을 위해 복부초음파를 시행한 경우 질병·부상의 진료에 목적을 두지 않은 예방진료에 해당돼 급여대상이 아니다.
‘진단 시 1회’는 불필요하게 연속적인 반복 검사가 실시되지 않도록 하는 것이 목적이며 질환이 의심되는 에피소드 당 1회 인정되는 것을 말한다.
예를 들어 류마티스 관절염과 마르팡 증후군을 의심한 뒤 진단을 위해 각각 근골격 초음파와 심장초음파를 시행한 경우 산정특례 적용 코드가 다른 질환 의심 하에 진단을 위한 초음파 검사는 해당된다.
반면 경부에 결정이 있어 초음파 검사를 했지만 갑상선암으로 진단되지 않은 환자를 대상으로 6개월 후 다시 초음파를 시행한 경우 단순 크기 측정을 위한 추적검사에 해당되는 만큼 급여대상이 아니다.
심평원은 “임상 증례가 워낙 다양해 급여 기준에서 구체적으로 정할 수 없는 한계를 보완하는 작업이며, 심사 사례 공개와 더불어 적용 사례를 지속적으로 업데이트하고 관리할 예정”이라고 밝혔다.
박근빈 기자 (
