의사
건강보험심사평가원이 시행 6년째를 맞은 분석심사 선도사업 방향성을 재정비하고 나섰다. 핵심은 심층심사 전환 기준 완화 등에 맞춰졌다.
2025년 7월 1일부터 적용되는 ‘제17차 지침 개정안’은 분석심사 대상, 운영 체계, 중재 절차 등을 광범위하게 손질했다. 핵심은 ▲심층심사 전환 기준 완화 ▲전문심사위원회 통합 운영 ▲대상 기관 기준 명확화 ▲신규 질환군 추가 등이다.
의료계에서는 "의학적 타당성에 기반한 합리적 심사로의 전환 신호"라는 기대와 함께 중재 및 이의신청 절차 실효성 확보가 관건이라는 시선도 나온다.
심층심사=무조건 보류, 공식 폐기…“선택적 전환” 유연화
가장 큰 변화는 심층심사 운영 프로세스의 개선이다. 지금까지는 분석지표 결과가 개선되지 않으면 의무기록 기반 전건 보류 심사로 직행했으나, 개정안에서는 “필요 시”에만 의무기록 기반 심사로 전환하도록 했다.
이 같은 변화는 진료비 삭감 중심에서 벗어나 환자 특성과 의료현장의 상황을 반영하겠다는 의지로 해석된다.
심평원은 “무조건적인 심사보류보다는 진료경향 분석과 중재 이후에도 반복되는 이상 징후에만 심층심사를 적용하겠다”고 밝혔다.
전문심사위원회 운영 방식도 바뀐다. 주제별로 구성되던 SRC(전문분과심의위원회)는 주제 영역별로, 권역별로 나뉘었던 PRC(전문가심사위원회)는 내과·외과 분야별로 통합 운영된다.
이에 따라 위원회 구성 기준도 현행화되며, 특히 SRC에는 기존 역할 외에 중재 및 심층심사 적용기준 심의 기능이 추가됐다. 이는 위원회의 심사 전문성뿐 아니라 정책 결정력도 강화되는 구조다.
고관절치환술 신규 포함…폐렴 상급종병 제외 등 대상 재정비
심사 대상도 변화도 크다. 이번 개정으로 고관절치환술이 입원 분석심사 주제로 새롭게 포함됐으며, 외래 영역에서는 하부호흡기감염이 신규 반영됐다.
반면, 폐렴(성인·소아)의 경우 상급종합병원은 대상에서 제외됐다.
또 만성폐쇄성폐질환, 천식, 폐렴(성인) 주제는 요양급여 적정성 평가에서 등급 제외기관은 선도사업 대상서 빠진다. 이는 적정성 평가와 분석심사 연계성 강화 조치로 해석된다.
심평원은 이번 개정을 통해 ▲심사 일관성 확보 ▲기관 간 형평성 강화 ▲의료 질(質) 향상 유도 등 세 마리 토끼를 잡겠다는 전략이다. 무작정 삭감하거나 보류하는 것이 아닌 임상 타당성을 중심으로 단계적 개입을 유도하는 접근이다.
또 기존의 제한적 기준 적용에서 벗어나 환자 및 질환단위 분석을 통해 의료 질과 효율을 함께 개선하는 선순환 구조를 목표로 한다.
조재민 기자 (
