요양급여비 부당청구 사전예방을 위해 지난 2014년 도입된 ‘지표연동자율개선제’ 효과가 입증됨에 따라 현재 6항목인 지표가 9항목으로 늘어날 전망이다.
소위 ‘삭감 사전예방 및 진료개선’ 효과가 뚜렷한 만큼 이 제도를 보완 및 발전시켜 진료비 절감을 위한 방법을 구체화한다는 것이다.
최근 건강보험심사평가원 집계자료에 따르면, 2016년 지표연동자율개선 효과로 3680억원의 재정이 절감됐고 평가 대상기관의 52%에서 진료행태가 개선됐다.
엄밀히 따지면 지난해 삭감액 총 1조5793억원 중 3680억원이 바로 지표연동자율개선으로 인한 금액이라는 분석이다.
지표연동관리제는 지표연동관리제(심평원 주관)와 자율시정통보제(복지부 주관)가 통합된 제도로 2014년 7월부터 시작됐는데, 시행 3년을 맞아 사업확대를 목표로 다각적인 방향성을 타진해 보고 있는 상황이다. 실제 3680억원의 재정절감이라는 근거가 확보됐기 때문이다.
현재 지표연동자율개선 대상 6개 항목은 ▲내원일수 지표 ▲고가도 지표 ▲급성상기도감염 항생제처방률 ▲주사제 처방률 ▲6품목이상 처방비율 ▲ 65세 이상 벤조디아제핀계 약제 장기처방률로 구성됐다.
심평원은 기존 항목에 ▲환자당 총 진료비용 및 자원사용 ▲고혈압 중복처방률 ▲의료자원 남용 등 3개 지표를 추가하기 위한 검토를 진행 중인 것으로 알려졌다.
실제 심평원 심사평가연구소가 진행한 ‘지표연동자율개선제 개선방안’ 연구자료에도 관련 내용이 담겨있다. 이는 예비지표 타당성 검증의 일환으로 분석된 내용이다.
우선 ‘환자당 총 진료비용 및 자원사용’의 경우, 자원규모가 크면 비용 증가와 관련성이 있음을 확인할 수 있고 높은 자원을 보유하면서 상대적으로 많은 비용을 청구하는 기관은 비적정진료의 문제가 발생하고 있다고 판단이 가능하다.
평균보다 낮은 자원을 보유하고 있으면서도 상대적으로 적은 비용을 청구하는 기관은 과소진료 문제점을 잠재적으로 가지고 있음을 인지할 수는 있다는 것이다.
다만, 실무에 적용하기 위해서는 지금보다 세밀하면서도 간편한 방법 등 다양한 각도에서 추가적으로 분석이 필요하다고 제안했다.
현재의 ‘자원 변수’는 대리지표로서 한계가 있어 이에 대한 종합적인 성격을 가지는 ‘자원사용 지표’ 개발이 선행돼야 한다는 것이다. 일련의 과정을 거치면 진료비의 효율성 측면에서 설명력이 우수한 지수가 마련될 수 있다는 분석이다.
‘고혈압 중복처방률’ 지표는 현재 허가사항, 심사기준, 급여기준 등에 고혈압약 중복처방을 금지하고 있지 않다는 문제에서 고민이 시작된 것으로 알려졌다. 기존 약제 평가지표에 반응하지 않고 비용을 증가시키는 의료기관을 제어할 필요가 있어 추가 항목으로 검토되고 있다.
‘의료자원 남용’은 MRI 촬영률이 OECD 국가들 대비 현저히 높은 상황 속 개선될 수 있는 지표로 활용될 수 있는지에 대해 타당성을 본 것이다. 하지만 MRI가 대부분 비급여로 급여 대상이 적어 청구건이 적어 구체적인 내용이 판단되기에는 한계점이 존재했다.
추후 남용지수(overuse index)라는 종합지표를 개발할 수 있다면, 의료비의 관리측면에서 매우 유용할 것이라는 분석이 나왔다.
이 보고서와 관련 실무부서인 심평원 심사운영부 관계자는 “중장기 발전방향의 일환으로 관련 내용이 검토되고 있다. 국내에 적용할 수 있을지 여부를 따져보고 있다”고 설명했다.
이어 “하나의 지표가 추가되기 위해서는 여러 전문가 논의는 물론 의료계 의견을 수렴해야 하는 과정을 거쳐야 한다. 3개 지표를 지금 당장 추가하는 것은 어렵지만 항목이 추가돼야 제도가 그 역할을 제대로 수행할 것이라는 방향성을 세웠다”고 덧붙였다.
박근빈 기자 (
