광주광역시와 전남지역 요양병원을 대상으로 대규모 삭감이 이뤄지고 있어 해당 의료기관들에 비상이 걸린 것으로 알려졌다. 암환자 입원 및 진료가 적정하지 못했다는 사유로 심사보류 및 심사조정이 급격하게 진행되고 있기 때문이다.
의료계는 암환자 치료를 위해 해야 할 일을 했음에도 불구하고 특정 환자의 진료분이 통으로 삭감되는 상황이 발생했다며 불편한 심기를 드러냈고, 건강보험심사평가원은 기준에 입각한 심사였다는 주장을 펼치고 있다.
최근 데일리메디를 통해 광주·전남 요양병원 관계자들은 지난 5월부터 심평원이 입원 암환자를 대상으로 삭감을 진행하고 있다고 밝혔다.
5곳 요양병원에 입원한 암환자 각각 6명씩 총 30명에 대한 진료비 청구를 인정하지 않은 것을 시작으로 매달 병원 수와 환자 수가 늘어나고 있다는 것이다.
A 요양병원 원장은 “광주·전남 소재 요양병원 원장들은 이 문제를 두고 동일한 고민을 하고 있다. 1~2곳의 상황이 아니라 전반적으로 확대되는 모양새다. 개인적으로 파악한 기관 수만 해도 약 20곳에 달한다. 결국 전액 삭감에 따른 부담은 환자에게 이어지고 있다”고 밝혔다.
이어 “심평원이 입원을 인정하지 않는 환자를 계속해서 치료하는 것은 어렵다. 심사기준에 입각하지 않은 행태를 보인다는 것으로 판단되기 때문”이라고 말했다.
결국 ‘예고없는 삭감’에 대응할 수 있는 기준이 모호하고 급작스럽게 엄격한 잣대가 적용되면서 의료현장에서 불편한 상황이 발생하고 있다는 설명이다.
의료계 일각에서는 커뮤니티 케어가 화두로 떠오르면서 불필요한 요양병원 입원문제에 대해 정부가 칼을 빼 들었고 그 일환으로 심평원의 대규모 삭감이 이뤄지고 있다는 관측도 나오고 있다.
심평원, 불필요한 입원 문제 제기 등 대응책
하지만 심평원은 본연의 업무를 충실히 이행했을 뿐 특정 지역이나 병원을 타깃으로 강력한 심사기준을 적용하지 않았다는 입장이다.
논란이 불거진 심평원 광주지원 측은 “문제가 됐던 요양병원들은 해당 상병에 대한 적극적인 치료없이 암 재활치료 등을 목적으로 온열치료 및 면역요법제 투여 등 비급여 치료를 주로 시행했던 곳”이라고 지적했다.
이어 “입원이 적정한지 여부를 심사한 사실이 있다. 이는 심평원이 당연히 해야 할 업무 중 하나다. 심사조정 처리된 환자들은 입원환자로 청구됐음에도 외출‧외박 등이 반복적으로 확인되는 환자였다. 이들은 외래 통원이 가능하다고 판단했다”고 덧붙였다.
심평원 지원에서 진행된 요양병원 암환자 삭감 건은 지역분과위원회의 심의를 통해 결정된 사안으로 적합한 프로세스를 거쳐 진행됐다는 것이다.
광주지원은 “불필요한 입원을 하는 환자가 늘어나고 있다는 경향이 파악됨에 따라 올해 5월부터 심사대상을 확대해 심사를 진행 중이다. 명확한 요양급여 기준에 입각해 업무가 처리되고 있다”고 밝혔다.
특히 삭감처리 건에 대해 불합리하다는 판단이 서면, 이의신청 등 절차를 거쳐 소명할 수 있는 기회가 존재하고 있다는 점을 강조했다.
박근빈 기자 (
