정부가 의료기관 부당청구와의 고루한 싸움을 벌이고 있는 가운데 이를 근절하기 위해서는 심평원 주도의 교육 시스템이 필요하다는 진단이 나왔다.

건강보험심사평가원 심사평가연구소(소장 최병호)는 11일 건강보험 진료비의 청구, 심사, 지급의 모든 단계에서 적용 가능한 ‘부당청구 사전예방체계 구축 방안’을 발표했다.

심평원에 따르면 이번 연구는 적발 위주의 현지조사 제도를 지양하고 부당청구의 사전적 예방 기능을 확대하기 위한 정부의 정책 기조 일환으로 수행됐다.

실제 복지부 역시 지난해 현지조사 사업추진 방향을 ‘예방중심 및 의약계 자율 참여 위주의 사전예방시스템 마련’으로 설정한 바 있다.

연구보고서 역시 어떻게 하면 의료기관의 부당청구를 사전에 예방할 수 있을지에 초점이 맞춰졌다.

심사평가연구소는 사전 예방의 최우선책으로 부당청구 주체인 의료기관에 대한 교육 및 계몽을 지목했고, 그 주체는 심평원이 합당하다고 진단했다.

연구소는 “부당청구의 사전적 예방효과를 상승시키기 위해서는 공급자 지원 및 교육시스템을 구축하는게 시작이 될 것”이라고 밝혔다.

연구보고서에 따르면 현재 건강보험에서는 복지부 내에 공급자에 대한 지원과 교육을 전담하는 조직이 없을 뿐 아니라 현행 직제에서도 담당업무로 분장돼 있지 않다.

이는 건강보험 운영의 주요 참여자인 의료공급자를 지원하고 교육함으로써 건강보험이 합리적으로 운영될 수 있도록 하는데 대한 관심은 부족했던 결과라고 연구소는 분석했다.

연구소는 또 건강보험법령상 ‘심사 및 평가 업무 관련 교육과 홍보’를 담당하고 있는 심평원이 ‘공급자 지원 및 교육 시스템’을 운영하는게 효율적일 것이라고 덧붙였다.

제공정보에 대한 공급자의 수용성 등을 고려할 때 지원과 교육시스템의 실시 주체는 복지부가 돼야 하지만 업무과중과 인력 부족을 감안하면 현실성이 떨어진다는 분석이다.

따라서 복지부는 수행 주체로서 기획과 관련된 의사결정과 감독 기능만을 수행하고 심평원이 관련 시스템을 직접 운영할 수 있도록 업무를 위탁하는게 현실적이 방안이라고 연구소는 제언했다.

연구소는 “심평원을 중심으로 복지부 및 유관 단체와 협력해 공급자의 요구에 반응하는 효과적인 정보를 생산하고 효율적인 정보제공 체계를 구축할 필요가 있다”고 피력했다.

연구소는 또 부당청구 예방 기능 확대 일환으로 현행 적정급여자율개선제도와 자율시정통보제도의 통폐합을 제안했다.

두 제도는 요양기관의 자율적 행태변화를 유도하는 효과를 기대한다는 측면에서 동일한 성경을 갖고 있지만 운영 주체와 법적 효력에서 차이가 있는 만큼 통합, 관리해야 한다는 주장이다.

적정급여자율개선제도는 심평원이, 자율시정통보제도는 복지부가 각각 독립적으로 운영해 왔지만 효율성을 위해 통합, 심평원이 운영해야 한다는게 요지다.

연구소는 “중장기적으로 자율시정통보제도의 기능과 역할을 심평원의 적정급여자율개선제도로 대체해 일원화함으로써 심사단계에서 부당청구 예방효과를 확대하고 조사업무와의 연계성을 강화할 필요가 있다”고 설파했다.