입원 환자 수를 사실과 다르게 신고해 허위 산정된 의사등급을 기반으로 의료급여 등을 부당청구한 요양병원 의사와 관련해 업무정지 35일은 합법이라는 법원 판단이 나왔다.
24일 법조계 등에 따르면 서울행정법원 제12부(정용석)는 의사 A씨가 보건복지부장관 등을 상대로 제기한 업무정지처분 취소 등 청구소송을 기각했다.
A씨는 부산 동래구에서 요양병원을 운영하는 의사다. 보건복지부장관은 A씨 병원과 관련 2017년 4월부터 같은 해 9월 및 2019년 6월부터 같은 해 8월까지 총 9개월여 현지조사를 실시했다.
조사 결과, A씨가 입원 환자 수를 실제와 다르게 신고해 허위 산정된 의사등급을 기반으로 부당하게 요양급여비용 등을 청구했다는 사실이 드러났다.
요양병원 입원료 차등제에 따르면 의사등급은 직전 분기 평균 환자 수 대비 당해 요양기관에 상근하는 의사 수로 산정된다.
하지만 A씨는 2017년 2/4분기 급여신청 시 평균 환자 수가 177.21명으로 의사등급 2등급에 해당함에도, 176.21명으로 신고해 1등급 기준으로 급여비용을 청구했다.
A씨 병원에서 입원 치료를 받던 의료급여 수급권자 B씨는 2016년 12월 15일 퇴원했는데, 같은 날 부산 진구에서 사하구로 주거를 이전하면서 수진자 자격 변동이 발생했다.
부산광역시 부산진구 의료급여 수급자에서 주소지를 옮김에 따라 일시적으로 건강보험 가입자로 등록되고, 다시 부산광역시 사하구 의료급여 수급자로 등록된 것이다.
2017년 1월 B씨 수진자 자격변동을 확인한 A씨는 B씨의 12월 15일 자 퇴원을 취소하고, 12월 14일까지는 의료급여 수급권자로 그다음 날부터는 건강보험 가입자로 등록 후 다시 퇴원 절차를 진행했다.
A씨는 이 과정에서 의료급여환자 1명을 적게 신고해 요양급여비용을 부정청구했으며 요양급여비용 5080만원, 의료급여비용 1313만원 등의 이득을 얻었다.
이에 복지부장관은 35일의 업무정지 처분을 내리고, 국민건강보험공단은 5080만원의 요양급여비용, 부산광역시동래구청장은 1313만원 의료급여비용 등을 환수 처분했다.
하지만 A씨는 "병원 전산 프로그램 오류로 인한 착오"라고 주장하며 억울함을 호소했다.
그는 "환자 B씨는 2016년 12월 14일까지 의료급여 수급권자로, 그다음 날부터는 건강보험 가입자 또는 피부양자 자격으로 등록돼 그에 맞게 환자 수를 산출했다"며 "전산 오류로 환자 수가 잘못 산정된 것으로 고의적으로 속임수를 써 급여비용을 부당청구한 것이 아니다"라고 주장했다.
하지만 법원은 A씨 손을 들어주지 않았다.
재판부는 "환자 수를 산정할 때는 수진자가 건강보험 가입자인지 의료급여 수급권자인지를 구분하지 않는다"며 "환자 자격 변경에 따라 A씨가 임의로 전산상 입퇴원 절차를 반복하는 과정에서 알 수 없는 오류가 발생해 환자 수가 실제와 달라진 것"이라고 판시했다.
이어 "A씨 병원에서 심사대리 업무 등을 수행하던 직원 또한 현지조사 과정에서 요급여 청구 시 의료급여환자 1명을 알 수 없는 이유로 적게 신고했다고 진술한 바 있다"고 덧붙였다.
법원은 "A씨는 환자 수 산정에 의문이 있었다면 건보공단이나 심평원 등에 문의할 수 있었지만 그렇게 하지 않았다"며 "거짓이나 속임수를 사용해 급여비용을 청구했다고 보는 것이 타당하다"고 강조했다.
이어 "급여비용을 거짓청구한 기간과 금액 등을 고려하면 불법성의 정도가 가볍다고 판단하기 어렵다"고 밝히며 원고 청구를 기각했다.
임수민 기자 (
