[데일리메디 박대진 기자
] ‘본인부담상한액 할인
’이라는 미끼를 사용해 환자를 유치하는 경우 사기죄로 처벌받을 수 있다는 지적이 나왔다
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환자들의 과도한 의료비 부담을 덜어주기 위해 도입된 본인부담상한제를 악용하면 행정처분과 함께 형사처벌까지 받을 수 있다는 얘기다.
법무법인 우리누리 변창우 변호사는 최근 대한노인요양병원협회 학술행사에서
‘본인부담상한제 유권해석 및 대응 요령
’이란 주제강연을 통해 일선 요양병원들의 꼼수 전략을 지적했다
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본인부담상한제는 1년 동안 건강보험 적용 대상 본인부담금 총액이 개인별 상한액을 넘으면 그 초과액을 환자에게 되돌려 주는 제도다.
개인별 상한금액은 소득구간에 따라 1~10분위로 나눠지는데 올해 기준으로 10분위에 해당하는 환자의 본인부담상한액은 523만원이다.
상한액 초과분은 ‘사전급여’나 ‘사후환급’을 통해 정산 받을 수 있다.
문제는 일부 의료기관, 특히 환자유치 경쟁이 치열한 요양병원들이 사전급여제를 악용해 환자를 유인하고 있다는 점이다.
대표적인 사례가 매월 발생하는 본인부담금을 받지 않거나 할인해 주고 국민건강보험공단에 본인부담금상한액이 초과된 것으로 꾸며 청구하는 방식이다.
가령 최고 상한액이 400만원인 환자의 경우 매월 50만원씩 본인이 진료비를 부담하면 8개월 만에 상한액을 채우고, 그 이후부터는 병원이 직접 건보공단에 청구할 수 있다.
하지만 일부 요양병원들은 환자 본인부담금을 대폭 할인해 주는 대가로 입원을 시키고 건보공단에는 정상적으로 본인부담금을 수납한 것처럼 속여 청구하는 형태다.
이에 대해 변창우 변호사는 “매월 본인부담금을 할인하거나 약정금액만 받으면 의료법 위반으로 면허자격정지 2개월과 함께 3000만원 이하의 벌금형에 처해질 수 있다”고 지적했다.
환자유인 의도가 없었더라도 명백한 의료법 위반이라는 얘기다. 보건복지부 역시 본인부담금을 미리 예측해 월별로 할인해 주는 것은 불법 환자유인이라는 유권해석을 내린 바 있다.
특히 변창우 변호사는 본인부담상한액 초과 여부 판단은 철저히 환자가 실제 납부한 금액을 기준으로 하는 만큼 단 일푼이라도 할인이 이뤄졌다면 부당청구로 간주될 수 있다고 경고했다.
그는 “본인부담금 할인도 모자라 허위청구를 한 만큼 지급된 요양급여비 환수는 물론 사기죄가 적용될 수 있는 상당히 위험한 행태”라고 말했다.
만약 사기죄가 적용될 경우 해당 의료기관은 부당으로 편취한 요양급여비의 5배에 달하는 과징금과 함께 업무정지 처분을 받게 된다.
변창우 변호사는 “만약 환자의 경제적 사정 등으로 본인부담금을 받지 못하는 상황이라면 미수금 사실을 입증할 수 있는 확인증을 받거나 내용증명, 법원 지급명령 신청 등을 할 필요가 있다”고 조언했다.
의사
박대진 기자 (
