'착오로 다른부위 수술' 환자안전 주의보 발령
평가인증원, '수술부위 표시' 등 절차 권고···'의사 적극 참여 중요'
2019.12.17 06:05 댓글쓰기

[데일리메디 백성주 기자] 수술 부위 착오로 다른 부위 수술 사례를 방지하기 위한 의료기관평가인증원(원장 한원곤)의 환자안전 주의경보가 발령됐다.
 

환자안전사고 예방 및 재발방지를 위해 발령된 이번 경보는 수술 부위 확인 절차 오류 및 누락으로 환자에 중대한 위해(危害)가 발생한 사례 내용이 실렸다. 또 이 같은 사고 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방활동 지침도 포함됐다.


의료기관평가인증원은 "엉뚱한 부위 수술로 환자에게 신체적·정신적 손상 등 위험을 초래하는 환자안전 사고 예방을 위해 2가지 절차를 필수적으로 마련토록 권고하고 있다"고 16일 밝혔다.


먼저 정확한 수술 부위 확인을 위한 ‘수술 부위 표시’ 절차로 ▲지워지지 않는 전용 펜 사용 ▲수술에 참여하는 의사가 수술 전 직접 표시 ▲환자와 함께 수술 부위를 확인 ▲표시 후 확인서를 작성하고 서명하기를 규정했다.


마취 전, 수술 부위 절개 직전, 수술 후 시행하는 ‘타임아웃(Time out)’ 절차로 ▲수술에 참여하는 모든 직원의 참여를 권고했다.


또 ▲하던 일을 잠시 멈추고 정확한 환자, 수술 부위, 수술 방법을 확인하는 과정 ▲협진 수술 시에는 수술팀이 바뀔 때마다 다시 실시토록 했다.


환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인 가능하다. 포털 회원으로 가입한 경우 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있다.


특히 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검해 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.


인증원 관계자는 “빠른 수술진행, 비효과적인 의사소통, 수술 부위 확인에 대한 보건의료인의 인식 부족 등으로 확인 절차가 형식적으로 진행되고 있어 환자에게 큰 위험요소가 되고 있다”고 설명했다.


그는 “정확한 수술 부위 표시 및 타임아웃 수행 등 안전한 수술 문화를 정착시키기 위해서는 직접 수술하는 의사의 적극적인 참여가 무엇보다 중요하다”고 강조했다.


이어 “환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링, 향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수 있다”고 덧붙였다.



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