건강보험 수가를 둘러싼 논쟁이 이젠 새삼스럽기보다 따분한 얘깃거리가 돼 버렸다. 그만큼 수가에 대한 불만과 문제점들이 많다는 것이다. 수가의 높낮이도 문제지만, 행위별수가체계하에서 지난 2001년부터 사용해 오고 있는 현행 행위별 상대가치점수들이 과연 제대로 매겨진 것인지조차 알 수 없을정도로 허술한 게 사실이다. 이에 복지부, 심평원, 그리고 의협을 비롯한 의약단체들은 지난 3년여동안 공동으로 현행 상대가치점수에 대한 전면 개편 작업을 벌여, 최근에서야 그 아웃라인을 도출했다. 데일리메디는 그동안 진행돼 온 신상대가치점수 개발작업의 배경서부터 개발방법, 주요 결과물 및 쟁점사항, 그리고 향후 개선 과제들을 상, 하로 나눠 2회에 걸쳐 심층 분석했다.[편집자주]

상대가치 개정연구는 당초 계획과는 달리 진료과 별로 조정은 없었다. 하지만 과내 불균형을 시정하고, 향후 점수를 조정할 수 있는 객관적인 근거자료를 구축했다는데 의의를 두고 있다.

국내의 상대가치체계는 수가 불균형을 시정하기 위한 방법으로 보장개혁위원회가 건의, 지난 1994년 미국 상대가치점수체계 도입 추진이 그 시발점이 됐다.

특히 기존 의료보험 도입시 사용한 수가체계는 기존의 관행 수가나 외국의 수가를 참조해 만들어진 것으로 객관적인 근거가 결여돼 있었다. 게다가 행위항목간 불균형이 커 특정 진료과의 위축 등 심각한 의료왜곡을 초래할 수 있다는 지적이 팽배했다.

"객관적인 근거 미흡했던 기존 상대가치점수"

지난 1997년 1차 연구는 기존의 수가항목을 사용치 않고 수가구조 개편을 위해 2411개의 수가항목을 5510개의 행위로 재분류, ‘한국표준의료(치과)행위분류’를 새롭게 개발해 사용했다.

그러나 ▲항목수가 너무 많다 ▲급여·비급여의 구분이 없다 ▲항목의 정의가 명확치 않다 ▲급여의 단위 정립이 미흡하다는 이유로 의료보험에 적용되지 못했으며, 2차 연구에서는 기존 보험코드를 기준으로 재분류 작업이 이뤄져 4454개의 수가코드가 만들어졌다.

이후 1999년 3차 연구에는 행위 숫자는 더욱 줄어 최종적으로 2001년1월 도입된 수가 항목은 3241개가 됐다.

이 같은 과정을 거쳐 만들어진 현행 상대가치 점수는 다각적인 문제를 안고 있었다. 특히 1차 연구 점수가 아닌 변형을 거쳐 도입됐기 때문에 현재 상대가치점수는 객관적인 근거를 갖지 못했다.

기존 점수가 연구점수보다 낮은 항목은 상향조정한 반면, 점수를 초과하는 항목들의 점수는 하향 조정치 않아 항목간 수가 불균형이 여전히 존재했다.

아울러 기존 연구 점수도 근본적인 재검토 필요성이 제기됐다. 원가 분석을 위해 사용한 8개 병원자료가 우리나라 전체를 대표한다고 보기 어려울 뿐 아니라 의원급의 자료가 반영되지 않았기 때문이다.

또 1997년 이후의 의학기술 발전 등 의료경영환경의 변화를 제대로 반영하지 못하고 있는 것도 문제로 지적됐으며 수가의 근거가 불명확하다는 주장도 제기됐다.

이를 해결하기 위해 복지부는 2003년1월 ‘건강보험정책심의위원회’ 산하에 ‘상대가치운영기획단’을 두고 상대가치체계의 개선방향을 검토하게 됐다.

의사/진료비용 분리-위험도 반영-치료재료 분리 등 3대 원칙

우선 기획단은 현행 상대가치체계의 전면적 개편을 위해 ▲의사비용과 진료비용의 분리 ▲치료재료 비용분리 ▲진료 위험도 반영의 3가지 개선사항을 반영키로 했다.

이후 심사평가원 내에 설치된 ‘상대가치점수연구개발단’이 사업을 수행, 마무리를 목전에 두고 있다.

연구에 들어간 개발단은 급여 및 비급여 행위들의 적응증, 실시방법, 전형적인 사례를 정의하고 필요시 행위 재분류안을 제시토록 했다. 의사의 전문적인 노력에 대한 보상액으로 행위시간과 강도를 고려해 관련 단체에서 개발토록 했다.

추진 방법은 관련 단체에서 초안을 개발하고, 개발단에서 타당성 평가 및 조정하는 방식으로 진행했다.

행위 정의 및 의사업무량 상대가치 개발을 위해 지난 2003년 10월부터 2004년 6월까지 의협, 치협, 한의사협, 약사회 등 의약단체는 연구용역을 수행했다. 각 단체별 연구용역을 통해 의과, 치과, 한방, 약국과 관련된 5000여개 행위 정의와 의사업무량을 제출받았으며, 개선이 필요한 행위분류에 대한 의견을 받았다.

진료비용 상대가치 개발은 서울대학교 경영연구소 용역을 통해 2003년 12월부터 1년여에 걸쳐 병원 23곳, 의원 104곳, 치과의원 56곳, 한방의원 121곳, 약국 46곳을 대상으로 회계조사를 실시, 기관 단위 비용조사를 실시했다.

또한 개발단은 행위별 직접비용자료 구축을 위해 230여명의 의사, 간호사, 의료기사 등 임상인력들이 참여한 18개의 분과패널을 지난 2004년 7월 마련했다.

의료비용 상세조사를 위한 표본기관 상세조사는 병원협회에 용역을 의뢰, 지난 2004년 9월 서울 소재 8개 대형병원을 대상으로 진료부서별 비용과 행위빈도자료 조사에 들어가 지난해 10월 결과정리 및 검토를 완료했다.

치료재료 및 장비비용 산정은 의료기기협회에 용역을 의뢰, 지난 2004년 6월부터 7개월간 가격조사를 실시해 지난해 8월까지 보고 자료와 병원 5곳의 가격자료, 분과패널 의견을 참조해 직접비용에 사용할 가격을 확정했다.

위험도 상대가치 개발도 연세대 의료법윤리학연구소에 용역을 의뢰, 지난해 10월 연구결과 보완 및 행위별 위험도 상대가치 계산을 마무리 했다.

개발단은 올 6월 이 같은 방법으로 도출된 상대가치점수에 대한 진료과별 청문을 통해 극단값, 역전값을 보이는 행위에 대한 검토와 중복행위들의 진료과 배정을 조정했다.

이어 이달까지 기획단회의 및 보고, 공청회를 거쳐 도출된 값을 셋팅하고, 연간 20%씩 순차적으로 이를 적용하는 고시안을 오는 10월까지, 연구보고서 제출은 연말까지 마무리할 계획이다.

공청회 거쳐 10월경 새로운 상대가치점수 고시

의사업무량 상대가치의 대응 비용은 전체의 36.8%로, 행위포함 별도보상검토 재료비용 제외한 총점에 이를 곱해 의사업무량 총점을 추정했다.

계산된 의사업무량 총점을 의협에서 제출한 의사업무량에 따라서 행위별로 배분, 행위별 의사업무량 상대가치를 계산했다.

진료비용 상대가치는 진료과별로 현행 상대가치 총점에서 위와 같이 결정된 진료과별 의사업무량 총점을 차감해 진료과별 진료비용 총점을 계산했다.

위험도 상대가치는 행위별 의료사고 비용을 지난 2003년 환산지수 55.4로 나눈 다음 종별 가산으로 인한 증가율을 보정해 구했다.

진찰료, 입원료 등 기본진료 항목은 현행 상대가치점수를 유지하고, 별도보상 검토 치료재료는 성격에 따라 비보험 환자부담 재료와 행위 포함 재료로 구분, 전문가패널에서 제출한 금액을 행위별로 계산했다.