특히 병원급 의료기관에서 인력난을 이유로 행정직원에게 검사를 맡기거나, 비급여 시술을 하고 급여 항목으로 둔갑시키는 관행들이 현지조사에서 대거 적발되면서 병원 경영진의 각별한 주의가 요구된다.

최근 건강보험심사평가원이 발간한 '2025년 요양급여 청구 부당사례 모음집'에 따르면, 현지조사 결과 단순 행정 착오를 넘어선 고의적 거짓청구와 산정기준 위반 사례가 빈번하게 발생하고 있다. 

"몸은 해외에, 차트는 진료 중"…대담해진 거짓청구

가장 빈번하게 적발되는 유형은 실제 내원하지 않은 환자를 진료한 것처럼 꾸미거나 내원 일수를 부풀리는 '증일(增日) 및 거짓청구'다.

사례집에 따르면 요양기관 A의원은 환자가 출국해 국내에 없는 기간임에도 '요추 염좌' 등으로 내원해 진료받은 것으로 기록하고 진찰료를 청구했다가 출입국 기록 대조를 통해 적발됐다.

입원 환자 관리에서도 허점이 드러났다. B의원은 췌장암 환자가 실제로는 입원 치료를 받은 적이 없음에도 불구하고 입원한 것처럼 진료기록부와 간호기록지를 허위로 작성했다. 이를 통해 입원료뿐만 아니라 환자가 실제 섭취하지 않은 식대까지 꼼꼼히 청구하는 대담함을 보였다.

비급여 시술 후 급여로 '이중 청구'…피부·치과 등 주의

비급여 진료비를 환자에게 전액 본인부담으로 징수하고, 이를 다시 급여 항목인 것처럼 속여 공단에 청구하는 '이중 청구'는 현지조사 상시 타깃이다.

C의원은 미용 목적 여드름 압출과 레이저 시술(비급여)을 시행한 후 환자에게 비용을 받았다. 그러나 심평원에는 해당 환자가 '피부염'이나 '피부 표재성 손상'으로 내원해 처치를 받은 것처럼 기록해 요양급여비를 추가로 챙겼다.

치과 역시 예외는 아니었다. K치과의원은 비급여 대상인 '골드 인레이' 시술을 한 뒤, 급여 항목인 '복합레진' 충전술을 시행한 것으로 허위 청구했다가 덜미를 잡혔다.

인력 부족이 부른 '무자격자 의료행위'

병원급 의료기관에서 인력 운영 미숙으로 발생하는 부당청구는 요양급여 환수를 넘어 의료인 면허 정지 등 치명적인 결과로 이어질 수 있어 주의가 필요하다.

적발 사례 중에는 방사선사 면허가 없는 원무과장이 직접 X-ray 촬영을 하고 비용을 청구하거나, 물리치료사가 부재한 시간대에 간호조무사가 단독으로 물리치료를 시행한 경우가 포함됐다.

특히 산후조리원 등에 의사 직접적인 지도 없이 간호조무사를 보내 물리치료를 시행하게 하고 재진 진찰료를 청구한 병원도 적발됐다.

또한 간호·간병통합서비스 병동 근무 인력을 일반병동 인력으로 허위 신고해 간호등급을 상향 산정받거나, 실제 근무하지 않는 영양사와 조리사를 상근인력으로 신고해 식대 가산료를 타내는 행위도 주요 위반 사례로 꼽혔다.

약제·치료재료 '쪼개기'와 '바꿔치기' 여전

약제와 치료재료 사용량을 부풀리거나 저가 약을 고가 약으로 둔갑시키는 행위도 지속적으로 지적되고 있다.

C병원은 치매 환자에게 알약 1개를 반으로 쪼개(0.5정) 투여하고는 청구 시에는 1정(정제)을 다 준 것처럼 부풀려 청구했다. 

또 다른 의원은 저가 주사제를 투여해놓고 청구는 비싼 약제로 대체해 차액을 가로채기도 했다. 주사제 1바이알을 여러 환자에게 나눠 주사하고 각각 1바이알씩 쓴 것으로 청구하는 '증량 청구' 방식도 여전했다.

심평원은 부당청구 감지 시스템(FDS)을 통해 요양기관 인력 현황 및 의약품 공급 내역, 환자 내원 패턴 등을 다각도로 분석하고 있다. 단순 착오라 하더라도 반복될 경우 현지조사 대상으로 선정될 확률이 매우 높다.

심평원은 "의료기관들이 이번 사례집을 통해 자주 발생하는 오류를 사전 확인하고, 특히 인력 신고나 비급여 진료 후 청구 과정에서 실수가 없도록 프로세스를 재점검해야 한다"고 당부했다.