모든 조산아에 일률적으로 적용되던 출생일부터 5년이 되는 날까지 외래진료 본인부담 경감을, 출생일부터 최대 5년 4개월까지로 기한이 연장된다.

또 건강보험 부당청구 신고 포상금 산정기준이 신고인 유형에 관계없이 단일기준으로 정비되고, 포상금의 상한이 20억원에서 30억원으로 조정된다.

보건복지부(장관 정은경)는 16일 국무회의에서 이 같은 내용을 포함하는 ‘국민건강보험법 시행령’ 일부개정령안이 의결됐다고 밝혔다. 

이번 시행령 개정은 ▲조산아가 일찍 출생한 교정기간을 고려해 외래 본인부담 경감기한 연장 및 차등 적용 ▲건강보험 부당청구 등에 대한 신고 포상금 지급액 개선을 위해 추진됐다.

또 ▲일반 건강검진 결과에 따른 추가 진료‧검사 본인부담 면제기한 연장 ▲내년도 직장가입자 및 지역가입자의 건강보험료율 반영 등 국민 편익을 증진하고 건강보험 제도를 개선‧보완토록 했다.

먼저 시행령 개정안을 통해 이른둥이 외래 본인부담률 경감기한 연장 및 차등적용 기준을 마련했다. 이를 통해 이른둥이와 양육자 부담을 완화하고, 본인부담 경감 지원의 실효성을 제고한다는 방침이다.

해당 개정 규정은 모든 조산아에 대해 일률적으로 출생일부터 5년이 되는 날까지의 외래진료에 대해 본인부담 경감을 적용하던 것을 출생일부터 최대 5년 4개월까지로 기한을 연장했다.

또 조산아가 일찍 출생한 교정기간을 고려해 차등적으로 경감을 받을 수 있도록 했다.

현재 1세 이상~6세 미만 아동의 경우 외래 본인부담률이 일반 환자의 70%지만 조산아에 대해서는 본인부담률 5%를 적용하고 있다. 

차등 경감 결정에 따라 재태기간 ▲5년 2개월(재태기간 33주 이상~37주 미만) ▲5년 3개월(29주 이상~ 33주 미만) ▲5년 4개월(29주 미만)까지 본인부담 경감 적용 예정이다.

건강보험 부당청구 등에 대한 신고 포상금 지급기준‧지급액도 개선된다. 신고 포상금 지급의 형평성을 제고하고, 부당청구 신고 활성화를 도모해 재정 누수를 방지하고 지속가능성을 높인다는 취지다.

기존에는 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람 및 요양기관 등에 대한 신고 포상금과 관련, 신고인의 유형 등에 따라 포상금 지급 기준 및 상한액(일반인 5백만원, 내부종사자 등 20억원)이 달랐다.

개정 시행령은 신고 포상금 산정기준을 신고인의 유형에 관계없이 단일기준으로 정비하고 포상금의 상한을 20억원에서 30억원으로 조정했다.

건강검진과 치료 간의 연계성을 높이고 수검자의 편의를 개선하고자 그 결과에 따른 추가 진료‧검사의 본인부담 면제 기한도 연장된다.

개정 시행령은 본인부담금 면제 기한을 건강검진을 받은 다음 해 3월 31일까지로 2개월 연장했다.

일반 건강검진을 받은 사람은 그 다음해 1월 31일까지 건강검진 결과에 따른 추가 진료‧검사의 본인부담금을 면제받아 왔다.

실제 일반 건강검진 결과 고혈압‧당뇨병‧결핵·우울증‧조기정신증 질환이 의심되는 경우, 검진 이후 병원 및 의원을 외래로 방문한 환자에 대해 최초 1회 진료‧검사 본인부담금을 면제했다.

매년 많은 사람들이 검진 기간이 지나기 전 연말에 검진을 받는 등 연말 건강검진 쏠림 현상이 발생하는 점을 고려, 건강검진을 받는 사람(수검자)의 입장에서는 동 면제 기간이 다소 촉박하다는 문제가 발생했다.

이 외에 개정안은 2026년 건강보험료율 및 재산보험료 부과점수당 금액을 반영했다.

올해 제15차 건강보험정책심의위원회 결정에 따라 2026년도 직장가입자와 지역가입자의 건강보험료율을 7.09%에서 7.19%로, 지역가입자의 재산보험료 부과점수당 금액은 208.4원에서 211.5원으로 변경됐다.

개정안은 공포한 날부터 시행하되, 이른둥이 외래 본인부담 기한 연장 및 차등적용과 2026년 건강보험료율 등 반영에 관한 사항은 2026년 1월 1일에 시행된다.

이중규 건강보험정책국장은 “이번 시행령 개정은 이른둥이와 그 양육자 및 건강검진 수검자 등 국민의 편익을 증대하고, 건강보험 재정의 안정성을 높이는 등 국민건강보험 제도 개선에 기여할 것”이라고 기대감을 전했다.

한편, 이날 국무회의에서는 '지역의사의 양성 및 지원 등에 관한 법률'(지역의사법) 공포안이 의결됐다. 법안 효력은 공포 후 2개월 뒤부터 발생한다.

지역의사제는 '복무형'과 '계약형'으로 나뉘는데, 이중 복무형은 지역의사 선발 전형으로 뽑힌 의대생들이 졸업 후 특정 지역에서 10년간 의무 복무하는 제도다.

의무복무 기간을 채우지 않으면 보건복지부 장관 등이 시정명령을 내리고, 이를 이행하지 않으면 면허 자격을 정지하거나 취소할 수 있다.

해당 전형으로 뽑힌 의대생들은 국가나 지방자치단체로부터 입학금과 수업료, 교재비, 기숙사비 등을 지원받는다.

의료계의 또 다른 쟁점 중 하나였던 비대면 진료의 법적 근거를 마련한 의료법 개정안 공포안도 국무회의에서 함께 의결됐다.