의료기관 진료비 삭감 문제를 인공지능(AI) 기술로 사전에 차단하는 시스템이 등장해 눈길을 끈다.

단순 급여 기준·고시 점검을 넘어 건강보험심사평가원 실제 심사 판단 기준과 삭감 패턴을 학습해 처방 단계에서 삭감 가능성을 예측·경고하는 방식이다.

의료기관 심사청구 기업 숨메디텍과 의료 IT 기업 엠시스텍은 최근 기자간담회를 열고 기존 진료비 삭감 예방 프로그램 '로이(ROI)'와 '로이라이트(ROILite)'에 AI 기술을 접목한 차세대 진료비 사전 점검 솔루션을 공개했다.

진료비 삭감은 의료기관 수익 저하뿐 아니라 행정 부담, 진료 위축 등으로 이어지는 구조적인 문제로 지적돼 왔다.

숨메디텍과 엠시스텍이 자체 분석한 최근 3년간 진료비 청구 자료에 따르면 종합병원의 경우 월평균 140만원, 최대 3000만원의 삭감에 따른 누락 사례가 발생했고, 전문병원과 요양·재활병원은 각각 월평균 170만원, 최대 2000만원 및 900만원 수준의 손실이 있었다. 

의원급 의료기관도 월평균 60만원, 최대 250만원 수준의 누락 비용이 발생한 것으로 분석됐다.

이날 양 사는 AI를 적용한 진료비 사전 점검 솔루션을 통해 '삭감 제로'에 도전하겠다는 구체적인 청사진을 제시했다.

특히 의료기관 진료비 청구 관리가 기존 '사후 대응' 중심 구조에서 벗어나 처방·기록 단계부터 삭감 위험을 예측하는 '선제 대응' 구조로 전환할 수 있도록 만들겠단 구상이다.

"단순 규칙 점검 넘어 심사자 판단 학습하는 인공지능(AI) 기반, 누락 예방"

숨메디텍 이병설 대표는 "기존 삭감 프로그램과 AI 적용 삭감 예방 프로그램 가장 큰 차이점은 '지능형 예측 시스템'으로 진화했다는 점"이라고 강조했다.

그는 "과거 프로그램은 1일 투약량 초과, 금기 병용과 같은 명시적 규칙만 확인하는 방식이었다면 AI 시스템은 복합적인 삭감 패턴을 분석하고 예측하는 단계로 진입했다"고 설명했다.

특히 이번 솔루션 핵심은 '왜 삭감되는지'를 이해하는 AI라는 점이다. 

이 대표는 "감기 진단에 항생제 5일 처방은 규칙 위반은 아니지만 실제 심사에서는 필요성 결여로 삭감될 가능성이 높다"며 "AI는 심평원이 어떤 맥락과 논리로 삭감 결정을 내리는지를 학습해 규칙에는 없지만 위험도가 높은 처방도 사전에 경고할 수 있다"고 말했다.

엠시스텍 김명환 대표는 기술적 기반에 대해 "과거 10년간 축적된 심평원 삭감 사례 데이터 500만 건 이상을 학습한 머신러닝 기반 패턴 분석 엔진을 적용했다"고 밝혔다.

이 AI 엔진은 진료과목별, 상병별, 행위별 삭감 패턴을 자동으로 학습하며 처방 입력과 동시에 급여 기준·고시·심사지침 위반 여부를 실시간으로 분석한다.

여기에 자연어 처리 기술을 적용해 진료기록부 작성 적정성 분석, 병명과 처방 간 연관성 평가, 진료의 필요성·타당성 판단까지 자동으로 수행한다.

심사평가원 심사위원 판단 기준을 학습해 삭감 가능성을 예측하는 것이 이번 시스템의 차별점인 것이다.

행정 부담 줄고 진료 질(質) 상승…금년 하반기 중소병원 도입, 상용화 예정

AI 적용 삭감 예방 프로그램은 의료기관 행정 효율성 측면에서도 실질적인 변화를 가져올 것으로 기대된다.

숨메디텍에 따르면 진료과별 삭감 원인 자동 분석, 이의신청 및 재심사 청구 기능이 기존 솔루션 대비 30% 이상 향상됐다.

이병설 대표는 "삭감과 재심사 업무가 줄어들면서 행정 인력을 보다 효율적으로 활용할 수 있고, 의료진은 처방 시점에서 실시간 가이드를 받을 수 있다"고 설명했다.

예를 들어 처방 입력 시 '삭감 위험 높음', '진료기록 보완 필요' 등의 알림이 즉시 제공되며, 처방 수정에 따라 삭감 위험도 변화가 실시간으로 반영된다. 

또 반복적으로 발생하는 오류 패턴을 분석해 맞춤형 교육 자료를 제공해 의료진이 급여 기준을 자연스럽게 학습하고 진료의 질을 함께 향상시킬 수 있다는 설명이다.

숨메디텍 측은 AI 기반 사전 점검 시스템이 재청구 과정에서 발생하는 누락 비용을 최대 90%까지 예방할 수 있다고 밝혔다.

서비스는 현재 의료기관을 대상으로 POC(개념검증) 형태의 최종 베타 테스트가 진행 중이다. 양사는 AI 적용 삭감 예방 프로그램 정식 출시를 앞두고 올해 하반기 기존 솔루션 사용자 의료기관을 대상으로 3개월 무상 사용 기회를 제공할 예정이다.

이병설 대표는 "향후 진료과별 특화 AI 솔루션과 표준화된 AI 자동 심사 모듈을 구독형 서비스로 제공하고, 데이터 기반으로 진료 수익을 개선하는 CP 서비스도 단계적으로 선보일 계획"이라고 밝혔다.