건강보험심사평가원이 요양급여비용 지급 이후 그 적정성을 다시 확인하는 사후 절차인 ‘심사내역 재점검’ 업무 안내를 통해 총 27개 항목에 대한 집중 관리를 예고했다. 

이번 재점검은 관련 법령과 급여기준이 명확함에도 불구하고 심사 단계에서는 확인이 어려운 수진자별 인정 횟수 초과나 요양기관 간 연계 확인이 필요한 사안들을 사후적으로 검증해 건강보험 재정의 누수를 막는 데 그 목적을 둔다.

최근 심평원이 공개한 ‘2026년도 재점검 항목’은 총 27개로 연(年) 단위 등 누적 점검 11항목, 요양기관 간 연계 점검 7항목, 중복 점검 3항목, 청구 오류 점검 6항목 등 4개 유형으로 구성됐다.

이번 조치는 단순히 청구 오류를 잡아내는 행정 절차를 넘어 정교해진 심사망을 통해 의료기관의 자율적인 적정 진료를 유도하고 보험 재정 집행의 투명성을 강화하겠다는 심평원의 전략적 의지로 풀이된다.

주요 점검 항목으로는 ▲골다공증에 실시한 생화학적 골표지자 검사 ▲골밀도검사 ▲눈의 계측검사 ▲당화알부민 검사 ▲베일리영아발달측정 ▲비자극검사 ▲비타민 D 검사 ▲치과임플란트 단계별 중복청구 ▲항CCP항체 검사 ▲헤모글로빈A1c 검사 ▲데노수맙(Denosumab) 주사제 등이 대거 포함돼 주기적인 관리가 필요한 검사료 및 약제 항목이 집중 관리 대상이 됐다

재점검 결과, 기준 초과 등 부적정 청구가 확인될 경우 관련 규정에 따라 요양급여비용 정산 및 환수 조치가 이뤄질 수 있어 요양기관의 각별한 주의가 요구된다.

세부적으로는 요양기관 간 연계 점검을 통해 종합병원 이상 전문의가 발행한 경증질환 처방전에 따른 약국 본인부담율 차등 적용 여부와 원외처방 약제비 미연계 건, 위탁진료 중복 청구, 의과·한의과 협진 중복 점검 등을 면밀히 검토할 예정이다.

특히 의과와 한의과 협진의 경우 동일 대표자가 개설한 동일 소재지 기관에서 같은 날 동일 상병으로 진료 시 시계열상 먼저 이뤄진 선행 진료만 인정되며, 동시에 이루어진 중복 진료비는 환자가 전액 본인 부담해야 한다.

또 동일 성분 의약품의 6개월간 투약 일수가 214일을 초과하는지 여부와 동일 수진자 입원진료비 중복 청구, 자동차보험과 건강보험 간의 입원료 중복 청구 등도 중복 점검 항목으로서 엄격한 잣대가 적용된다.

청구 오류 점검 유형에서는 경구용 골다공증 약제의 약국 청구 착오와 야간·공휴 가산 등 항목별 재점검, 응급의료관리료, 외용제 약국 청구 착오 등이 포함된다. 

장애인 치과 가산의 경우 뇌병변·지적·정신·자폐성 장애인으로 등록된 경우에만 수가 산정이 가능하며, 그 외의 장애 유형은 가산 대상에서 제외된다. 

심평원에 따르면 의료 현장의 복잡한 청구 환경에서 발생하기 쉬운 오기를 체계적으로 관리해 행정적 효율성과 건강보험 재정 건전성을 동시에 확보하려는 조치다.

이외에도 그간 관리된 ▲인지행동치료 산정 횟수 점검과 복수 면허인 진찰료 중복 점검 등 2개 항목은 청구 개선 등의 사유로 2026년부터 점검이 종료된다. 

다만 심평원은 점검 종료 이후에도 청구 건수나 금액이 다시 증가해 개선 효과가 감소할 경우 검토를 거쳐 언제든 재점검을 재개할 수 있다는 방침을 세웠다.

심평원은 “요양기관이 이러한 재점검 항목과 기준을 사전에 확인해 착오 청구를 예방하고 적정 진료가 지원될 수 있도록 협조를 당부한다”면서 “관련 법적 근거에 기반한 사후 확인 절차를 지속적으로 강화해 나갈 것”이라고 밝혔다.