의사
건강보험심사평가원이 2025년 요양급여비용 심사 재점검 항목 27개를 공개, 집중 점검을 예고했다.
이번 조치는 요양기관의 적정 청구를 유도하고 건강보험 재정 건전성을 확보하기 위한 취지다.
7일 심평원은 복수면허 진찰료 중복 청구, 처방·조제 상이 내역 점검 등이 포함된 ‘2025년 심사 재점검 항목 및 기준 안내’를 공개했다.
이번 심사 재점검은 요양급여비용 지급 후 부당청구 여부를 확인하는 후속 조치로 진행되며 의료기관 및 약국의 청구 오류를 최소화하는 데 중점을 뒀다는 설명이다.
심사 재점검은 급여 기준이 명확하게 고시됐으나, 심사 단계에서 확인이 어려운 항목을 대상으로 한다.
수진자 횟수 초과 청구나 요양기관 간 중복청구 여부를 사후 점검, 적절한 요양급여비용 지급 여부를 확인하면서 부당청구를 방지하고 청구 오류를 바로잡을 방침이다.
복수면허 진찰료 중복 청구 등 점검 항목 27개 선정
올해는 총 27개 항목이 선정됐으며 ▲연·월 단위 누적점검(11개 항목) ▲요양기관 간 연계 점검(8개 항목) ▲중복 점검(3개 항목) ▲청구오류 점검(5개 항목) 등이 포함됐다.
연·월 단위 누적점검 (11개 항목)에는 ▲골밀도검사 ▲당화알부민 검사 ▲비타민D 검사 등 특정 검사의 급여 기준 초과 여부 점검 ▲치과 임플란트 단계별 중복청구 ▲프롤리아(골다공증 치료제) 투여 기간 점검 등이 포함됐다.
요양기관 간 연계 점검 (8개 항목)에는 ▲복수면허 진찰료 중복 청구 ▲처방·조제 상이 내역 점검 ▲한의과·의과 협진 시 동일 상병 청구 중복 여부 확인 등이다.
복수면허 의료인의 중복 청구 사례를 보면 동일한 날 동일 환자가 의과와 한의과 진료를 각각 받았으나, 하나의 진료로 간주돼야 함에도 불구하고 진찰료가 각각 청구된 사례가 적발됐다.
또 중복점검(3개 항목)은 동일성분 의약품 중복처방, 입원진료비 중복 청구 사례 분석, 자동차보험과 건강보험 중복청구 확인 등이다.
동일 성분 의약품 중복처방 사례의 경우 6개월 동안 동일성분 의약품 투약일수가 214일을 초과하는 경우 요양급여가 인정되지 않는다.
청구오류 점검(5개 항목)은▲ 골다공증 치료제 및 외용제(크림 등) 청구 착오 확인 ▲응급의료비 미수금 대지급 기각 건의 응급의료관리료 확인이다.
심평원은 이번 심사 재점검을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하고 부당청구 시 환수 조치를 강화할 계획이다.
심평원은 “이번 심사 재점검을 통해 건강보험 재정 누수를 막고 요양기관의 청구 투명성을 높일 것”이라며 “앞으로도 점검 항목을 지속적으로 보완해 나갈 계획”이라고 밝혔다.
조재민 기자 (
