의료기관평가인증원은 ‘환자에게 의약품 투여 전 경로 확인 필요’를 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다고 15일 밝혔다.

환자안전 주의경보는 환자안전에 중대한 위해가 발생할 우려가 있는 경우 동일하거나 유사한 사고의 재발을 방지하기 위해 보건의료기관에 발령한다.

이번 주의경보는 의약품을 다른 경로로 투여한 환자안전사고 사례와 함께 재발방지를 위한 권고사항 및 예방활동 사례를 중심으로 구성돼 있다. 

첫 번째 사례는 뇌내출혈로 혈종제거술을 받은 환자에게 혈전 용해 및 세척을 목적으로 처방된 조직 플라스미노젠 활성인자(tPA)를 배액관이 아닌 정맥으로 투여하던 중 오류를 발견한 사례다. 

이후 해당 약물은 배액관으로 올바르게 투여됐으며, 환자 상태를 지속적으로 관찰했다. 

두 번째는 정맥주사로 처방된 약물을 경막외로 주입하던 중 환자가 통증을 호소해 투여 경로가 잘못된 것을 발견하고, 약물 제거 및 허리 통증에 대한 약물 치료를 시행하며 환자 상태를 관찰했다. 

이 같은 다른 경로 투약 사고를 예방하기 위해서는 색상 구분 및 라벨링을 통한 라인과 주사기 관리, 투약 카드 및 전자의무기록 알림 기능 활용 등 사전 확인 체계를 강화하는 게 중요하다. 

또한, 보건의료인을 대상으로 라인의 시작과 끝을 손으로 따라가며 확인하는 라인 추적(Line Tracing) 절차를 확립하고 교육할 필요가 있다고 인증원은 전했다. 

아울러 가능한 경우 환자에게 투여 경로를 설명하고 확인을 유도하는 환자 참여 교육도 예방에 도움이 될 수 있다. 

서주현 중앙환자안전센터장은 “약물 투여 시 경로 확인만으로도 사고를 예방할 수 있다”며 “의료기관은 라인 및 주사기 관리체계를 보완하고, 교육을 통해 사고가 재발하지 않도록 해야 한다”고 말했다.