금년 7월 도수치료 관리시스템 도입을 앞두고 중복청구 등 개원가에 각별한 주의가 요구된다.

특히 환자 말만 믿고 도수치료를 시행했다가 당일 중복 청구로 분류돼 수가를 인정받지 못하는 낭패를 볼 수 있어 사전 조회와 실시간 진료 정보 전송이 필수적인 것으로 나타났다.

최근 건강보험심사평가원 급여전략부는 도수치료 관리시스템 개발 설명회 자료 및 주요 질의응답 등을 담은 세부지침을 공개했다.

이번 도수치료 관리시스템의 핵심 목적은 환자별 실시 횟수 통합 관리와 의료기관 불이익 방지에 있다.

시스템을 통해 진료 정보를 진료 시 즉각적으로 전송하고 이력을 확인, 타 병원 진료내역을 알지 못해 청구 과정에서 발생할 수 있는 의료현장의 억울한 피해를 최소화하려는 조치다.

도수치료 중복 산정여부 핵심→1일 ‘1회’  

제도 시행 이후 일선 의료기관이 가장 주의해야 할 부분은 타 병원과의 중복 산정 여부다. 도수치료는 의료기관이나 치료 부위를 불문하고 1일 1회만 수가 산정이 가능하기 때문이다.  

만약 환자가 같은 날 A 의료기관에서 도수치료를 받은 뒤 B 의료기관을 방문해 또 다시 도수치료를 받았다면, 두 번째로 실시한 B의료기관은 관리급여를 산정할 수 없다.  

따라서 환자가 내원했을 때 반드시 도수치료 관리시스템을 통해 타 의료기관 실시 횟수를 포함한 누적 횟수를 확인해야 한다.  

타 병원 진료 여부를 확인할 수 있도록 시스템상에 ‘우리병원 여부’가 표시되지만, 환자 기억에만 의존해 진료했다가 횟수 초과로 수가를 인정받지 못하는 사태를 미연에 방지해야 한다.  

진료정보 전송 시점도 매우 중요하다. 심평원은 도수치료 진료 정보를 진료 시 전송하는 것을 원칙으로 했다.  

심평원은 “환자가 타 기관에서 도수치료를 받은 후 먼저 관리급여를 적용받아 뒤늦게 청구한 의료기관에 불이익이 발생하는 사태를 방지하기 위해 가급적 환자가 의료기관에 머무는 시간 내 전송을 완료해야 한다”고 강조했다. 

다른 병원이 24번째 진료정보를 먼저 전송한 경우 이후 전송 및 관리급여 적용은 원천적으로 불가능하다. 

年 15회 제한 기준…건강보험·의료급여·보훈 무관 ‘적용’

도수치료의 관리급여 적용은 2026년 7월 1일 시행 예정이다. 핵심은 환자당 연간 도수치료 실시 횟수를 타 의료기관 합산을 포함해 총 15회로 제한하는 것이다.  

여기서 ‘연간’은 회계연도 기준인 매년 1월 1일부터 12월 31일까지를 의미한다. 단, 제도가 처음 시행되는 2026년의 경우 7월 1일부터 연말까지만 15회가 적용된다. 

이 같은 횟수 제한은 건강보험, 의료급여, 보훈 자격 불문하고 동일하게 적용된다. 

다만 수술이나 골절 등으로 인해 관절 구축 및 강직의 뚜렷한 소견이 있는 경우, 의사의 의학적 판단에 따라 최대 24회까지 산정 가능하다.  

15회를 초과해 도수치료가 추가로 필요한 경우 시스템상 예외 사유 Y인 경우에만 제출이 가능하며, 추후 고시될 급여기준을 참고해 치료효과 평가 등 관련 내용을 작성하고 보관해야 한다.  

오입력되면 정해진 기한 내 삭제 필수…e-Form 연계

진료정보를 잘못 전송했거나 도수치료가 취소돼 내역을 삭제해야 할 경우 정해진 기한을 반드시 지켜야 한다. 

월요일부터 목요일까지 진료 건은 해당 주 금요일 18시 이전 삭제 가능하며 금, 토, 일요일 진료 건은 진료 당일에만 삭제 가능하다. 부득이하게 기한 이후 삭제가 필요한 경우에는 심평원에 별도로 삭제 요청을 해야 한다.  

의료기관은 환자 도수치료 내역을 원활하게 전송하기 위해 EMR 등 병원정보시스템과 연계되는 ‘HIRA e-Form 에이전트’를 활용하게 된다.  

심평원은 “단순한 청구 횟수 제한을 넘어 진료현장 혼선을 막고 투명한 도수치료 환경을 조성하기 위한 제도인 만큼 내년 7월 전면 시행 전까지 각 의료기관이 원내 행정 및 청구 프로세스를 꼼꼼히 점검하고 선제적으로 개편해달라”고 당부했다.