정부가 검체검사와 CT·MRI 등 검사 분야 건강보험 수가를 단계적으로 조정하고 확보한 재원을 지역·필수의료에 재투자하는 내용의 건강보험 수가 구조 개편을 천명했다.

보건복지부는 17일 오전 서울 프레지던트호텔에서 ‘지역·필수의료를 살리기 위한 건강보험 수가 구조 혁신’ 공청회를 열고 이 같은 방향의 개편안을 공개했다.

발표에 나선 유정민 복지부 보험급여과장은 현재 건강보험 수가체계가 검사 중심으로 설계되면서 필수의료와 지역의료를 충분히 뒷받침하지 못하고 있다고 진단했다.

그는 “기울어진 수가 구조의 영향으로 공급체계가 검사 중심으로 이뤄지고 있다는 비판이 지속돼 왔다”며 “필수의료 보다는 과도한 검사 중심의 공급체계가 형성돼 있다”고 말했다.

복지부는 2025년 공개한 2023 회계연도 의료기관 원가 분석 결과를 근거로 검체검사와 CT·MRI 등 특수영상 분야가 각각 비용 대비 수익률 190%, 194.1% 수준의 과보상 상태라고 판단했다.

반면 진찰과 입원, 마취, 재활 등 필수의료 분야는 원가에도 미치지 못하는 수준의 보상에 머물고 있는 상황이다.

유 과장은 “장기간의 저보상으로 수술, 마취, 중증·응급 분야에 대한 병원들 비용 투입이 축소됐다”며 “이는 결국 필수의료 악화로 이어져 오늘날 응급실 미수용 위기를 초래했다”고 말했다.

“검사보다 진료에 재원 투입”…20여년 만에 진찰료 손질

지역 우대수가 도입…비수도권·취약지 가산 ‘지원 확대’

복지부는 이 같은 수가 불균형을 해소하기 위해 2028년까지 균형 수가체계를 구축한다는 계획이다.

의료기관 회계자료를 기반으로 비용 대비 수익을 주기적으로 분석하고, 2년 단위 상시 조정체계를 도입해 수가를 신속하게 조정하겠다는 구상이다.

우선 검체검사는 비용 대비 수익률이 150%를 초과하는 항목부터 조정에 나선다. 장기적으로는 현재 190% 수준인 수익률을 100~110% 수준까지 낮춘다는 목표다.

CT·MRI 역시 비용 대비 수익률이 150%를 넘는 항목을 우선 조정한 뒤 추가 원가 분석과 이용량 변화를 반영해 단계적으로 개편할 예정이다.

CT·MRI는 평균 비용 대비 수익률이 204% 수준으로, 2026년에는 수익률 150% 초과 항목을 150% 수준으로 조정하고 2028년까지 평균 110% 수준을 목표로 단계적으로 개편할 예정이다.

복지부는 이를 통해 검체검사와 CT·MRI 분야에서 연간 2조원 이상의 재정을 조정할 수 있을 것으로 보고 있다.

유 과장은 “검체검사와 CT·MRI 수가 조정으로 연간 2조원 이상의 과다 지출을 조정할 수 있을 것으로 본다”며 “지역과 필수의료에 보다 과감하게 보상하는 구조로 혁신해 나가겠다”고 말했다.

확보된 재원은 지역·필수의료 보상 강화에 집중 투입된다. 복지부는 비수도권과 수도권 취약지를 우대하는 ‘지역 우대 수가’ 원칙을 새롭게 도입할 방침이다.

유 과장은 “비수도권과 수도권 취약지에는 수가 우대 원칙을 확립하려고 한다”며 “수술과 응급 등 필수의료 분야를 중심으로 지역 가산 체계를 적용하는 방향을 검토하고 있다”고 밝혔다.

인구감소지역 84개 시·군·구에 대해서는 입원료와 진찰료 가산도 검토한다. 소아와 고위험 산모·신생아 분야에 대해서는 별도 보상체계를 마련해 비수도권 중심으로 지원을 확대할 계획이다.

진찰과 입원 분야 보상도 강화한다. 20여 년간 사실상 조정되지 않았던 진찰료를 인상하고 심층진찰 보상을 확대하는 한편 향후 진료시간에 따라 차등 보상하는 체계도 검토하기로 했다.

유정민 과장은 “20여 년간 동결됐던 진찰료는 의료진이 환자와 보다 충분히 소통하는 데 집중할 수 있도록 상향할 예정”이라며 “심층진찰과 심층상담 체계도 확대해 나가겠다”고 말했다.

의료계 공감대 속 과제도…재정 확대·환산지수 개선 요구

토론에 참여한 의료계 인사들은 지역·필수의료 강화라는 정책 방향에는 공감하면서도 추가 재정 투입과 보상체계 전반의 개편이 필요하다고 주문했다.

박진식 대한중소병원협회 부회장은 “지역‧필수의료 공백은 결국 상대적인 보상체계 문제”라며 “중증·응급과 저빈도 의료 보상체계를 적정 보상으로 바꾸겠다는 방향에 동의한다”고 말했다.

다만 “상대가치 조정만으로는 한계가 있다”며 “현재 공백 문제는 상대적 보상 차이뿐 아니라 절대적인 보상 총액 부족으로 발생하는 측면도 있는 만큼 충분한 재정 투입이 필요하다”고 지적했다.

또 “환산지수의 불균형 문제를 해결하지 않으면 상대가치 개편만으로는 한계가 있다”며 “중장기적으로 환산지수 체계까지 함께 손봐야 한다”고 강조했다.

배정민 영남대병원 외과 교수는 지역 의료현장의 어려움을 언급하며 응급의료 체계 전반에 대한 지원 필요성을 강조했다.

배 교수는 “응급실과 수술실, 중환자실, 일반병실에 이르는 과정이 모두 제대로 작동해야 필수의료와 최종치료가 가능하다”고 설파했다.

이어 “이번 정책 방향이 지역 의료체계에 긍정적인 영향을 줄 수 있을 것으로 기대한다”면서도 “현장에서는 여전히 의료인력 부족 문제가 심각한 만큼 지속적인 지원이 필요하다”고 덧붙였다.

조민우 울산의대 예방의학교실 교수는 장기적으로 인구구조 변화와 의료서비스 가치까지 반영하는 지불제도 개편이 필요하다고 제언했다.

조 교수는 “현재 행위별 수가체계는 인구 증가를 전제로 설계된 구조”라며 “인구 감소 지역의 의료공백 문제까지 해결하려면 보다 근본적인 지불제도 개편 논의가 필요하다”고 했다.

또 “의료행위의 원가뿐 아니라 환자와 사회가 얻는 가치까지 반영하는 방향으로 발전해 나가야 한다”고 덧붙였다.