적정성평가 결과에 따라 지급되는 가산금이 늘어날 수도 있을 전망이다.

 

건강보험심사평가원이 지난 17일 개최한 'OECD 국가의 병원 성과 평가 경험과 시사점'을 주제로 한 국제심포지엄에서 서울대학교 의과대학 김 윤 교수(의료관리학교실・사진)가 가산 비율의 문제점을 지적하며 조정을 주장했다.

 

그는 "적정성평가의 발전과 의료 질 향상을 위해서는 무엇보다 전문가 참여를 강화시켜야 한다"며 "의료진 참여를 유발하기에 청구금의 1~2% 가산금은 매우 적다"고 지적했다.

 

이어 "일반적으로 행동을 유발하기 위해서는 5~10%의 인센티브가 필요하다. 심지어 법적으로도 10%까지 허용하고 있다"면서 "심평원에서 1~2%를 고집하는 이유를 모르겠다"고 꼬집었다.

 

실제 건보법 시행규칙에는 '요양급여 적정성평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액해 지급하는 금액은 평가대상 요양기관의 전년도 심사결정 공단 부담액의 100분의 10 범위에서 보건복지부장관이 설정, 고시한 기준에 따라 산정한 금액'이라고 돼있다.

 

하지만 심평원은 종합병원급 이상 의료기관에 대한 '급성심근경색증', '제왕절개분만' 적정성평가의 경우 1~2%, '급성기 뇌졸중'은 1%를 지급하고 있다.

 

병원급 이상 의료기관을 대상으로 하는 '수술의 예방적 항생제 사용'에 대한 적정성평가는 수술별 평균 항생제금액과 평균수술료를 더해 수술별 평균 공단부담률의 5%가 주어진다.

 

'항생제 처방률', '주사제 처방률', '약품목수'를 포함한 외래약제 적정성평가 가산금은 질지표당 외래관리료의 1~3%를 제공한다.

 

올해 처음으로 가감사업에 포함된 '혈액투석'은 전체 요양기관의 진료내역을 대상으로 평가를 진행, 종합점수 상위 10% 기관을 대상으로 1%의 가산금을 지급할 계획이다.

 

아울러 의원급 만성질환관리제도 일환으로 고혈압・당뇨병에 대한 인센티브 지급사업을 통해 외래요양급여비용 총액에 대한 공단 부담액의 5%를 가산지급하고 있다.

 

 

이와 관련, 진료심사평가위원회 김선민 평가위원은 "최근 평가에 대한 위기 혹은 도전의 시기라는 점에 대해 공감한다"며 "성과에 대한 방향성을 논의하고 있다. 질 개선이라는 측면에서는 지표에 대한 재검토와 의료계의 협조를 이끌어낼 방법 등을 찾고 있다"고 전했다.

 

'적정성평가 거버넌스'를 주제로 강단에 선 심평원 박영미 평가개발부장도 "궁극적으로 적정성평가는 의료 질을 향상을 위한 것으로 효과에 한계가 있다는 고민을 하고 있다"며 "가감율과 적용 항목을 조정하는 방안에 대해 검토할 필요가 있어 보인다"고 답했다.

 

이에 김 교수는 '의료질평가지원금'을 거론하며 "5000억원이라는 대규모 인센티브를 적정성평가와 연계해 지급하는 만큼 평가에 대한 의료계 인식과 비판이 거세질 것"이라며 "평가 전반에 대한 검토와 가산을 통한 참여, 목표와 평가에 대한 공감대 형성이 무엇보다 중요하다"고 강조했다.

 

기조 연설자로 참석한 OECD 건강관리질지표(HCQI) 프로그램 코디네이터 닉 클라징가(Niek Klazinga) 박사도 "OECD 또한 2년 전 전체 지표를 재검토했다"며 "지표와 평가가 가지는 의미와 목표, 범위를 먼저 고민하고 전체적인 틀에서 판을 짜야한다"고 조언했다.