산부인과가 포괄수가제 병원급 확대 적용 이후 제왕절개술 주진단명 코딩 방법 변경에 따라 막대한 손실을 입고 있다는 우려가 제기됐다.

 

대한산부인과학회는 27일 제99차 학술대회를 개최하고 포괄수가제 등 ‘산부인과 건강보험의 과제’에 대해 논의하는 시간을 가졌다.

 

관동의대 산부인과 민응기 교수는 “우여곡절을 겪으면서 지난 7월부터 모든 의료기관을 대상으로 7개 질병군에 대한 포괄수가제 강제적용이 시작됐다”며 “건강보험심사평가원에 제왕절개술의 보험급여를 청구하면서 심각한 문제가 발생했다”고 전했다.[사진]

 

1997년 2월 포괄수가제 시범사업을 시작하면서부터 올 6월까지 제왕절개의 ‘주진단’명은 O820-O829로 코딩을 하고 제왕절개술을 한 주 사유를 ‘기타진단’으로 코딩해 중증도 보정을 받아왔다.

 

또한 2007년도 포괄수가제 실무지침서에서도 똑같이 주진단을 O820-O829로 코딩하는 청구방법을 공지했고 그렇게 시행해왔다.

 

포괄수가제를 전면 시행하기로 한 지난 7월 1일 직전인 6월 15일 심평원 교육자료에서도 마찬가지였다.

 

민 교수는 “그러나 7월 포괄수가제 전면실시 후 심평원에서는 갑자기 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서에 의거해 O820-O829를 주진단이 아닌 ‘기타진단’으로 코딩해 제왕절개술을 시행한 주 사유를 ‘주진단’명으로 코딩해야 한다고 불과 보름 만에 말을 바꿨다”고 지적했다.

 

이로 인해 많은 환자에서 중증도가 반영되지 않아 제왕절개술을 시행한 모든 의료기관은 큰 손실을 보게 됐다는 것이다.

 

학회에 따르면 실제 의료기관이 똑같은 진단명으로 제왕절개술을 하더라도 평균 입원일수를 7일로 산정할 때 단태아는 10만1810원~26만1350원, 다태아의 경우 25만7170원~41만3510원의 금액을 손해 볼 수밖에 없다는 분석이다.

 

그는 “분만 전문 병의원의 경우 어림잡아 연간 수천만원에서 억대에 이르는 순익 손실을 보게 되는 금액”이라면서 “심평원은 갑작스런 코딩 방법 변경에 대한 납득할만한 해명을 내놓지 못하고 있다”고 강조했다.

 

민 교수는 이어 “오랜 기간 동안 시행해 온 대로 기존 코딩방법을 유지해야 한다”면서도 “기존 방법에 문제가 발견됐다면 그 틀을 벗어나지 않는 범위에서 문제점 해결 방안을 찾거나 중증도 반영이 달라지지 않도록 서둘러서 보완을 해야 할 것”이라고 피력했다.

 

복지부 "과거 방식 고치는데 있어 나타난 전환기적 불편함" 양해 구해

 

보건복지부는 이에 대해 과거 문제가 있었던 부분을 고치는 과정에서 발생한 문제점이라면서 바람직한 정착에 노력하겠다는 입장이다.

 

보건복지부 보험급여과 배경택 과장은 “과거 방식에 문제가 있어 고치는 과정에서 나타난 전환기적 불편함이라 생각한다. 심평원 업무처리가 더디게 느껴질 수 있으나 이는 복지부에서 의사결정 하는데 시간이 걸렸기 때문”이라고 양해를 구했다.

 

배 과장은 이어 “바람직하게 개선하는데 심평원, 복지부 모두가 노력할 것”이라고 말했다. 이와 함께 산부인과가 포괄수가제라는 새로운 패러다임을 구축하는데 동행자가 돼 줄 것을 당부했다.

 

그는 “포괄수가제는 다른 패러다임”이라며 “산부인과가 기존 행위별수가제에 안주할 수 있을까에 대해 고민을 해봐야 한다. 새로운 패러다임을 만드는데 적극 참여해 긍정적으로 구축할 수 있도록 노력할 필요가 있다”고 덧붙였다.