#1. A의원은 ‘손 부분 염좌’ 상병으로 내원한 수진자에게 수골(hand) 2매 방사선 단순영상 촬영만 실시한 후, 판독소견서를 작성·비치하지 않고 방사선 단순영상진단료를 요양급여비용으로 청구했다.
방사선 단순영상진단료의 소정점수에는 판독료(소정점수의 30%)와 촬영료 등(소정점수의 70%)이 포함되어 있으므로 판독소견서를 작성·비치하지 않고 단순영상진단료 100% 청구할 경우, 소정점수의 30%에 해당하는 판독료는 부당청구다.
#2. B병원은 영상의학과 전문의가 상근하는 것으로 신고했으나, 실제로는 주 2일 비상근 근무임에도 상근하는 영상의학과 전문의의 판독가산료(행위료 소정점수의 10%)를 부당하게 청구하다 적발됐다.
#3. C약국은 주간에 처방전이 집중돼 야간에 일괄 전산입력 함에 따라 약국 약제비 조제기본료, 복약 지도료 및 조제료 소정점수의 30%를 가산해 야간에 조제한 것으로 부당하게 청구했다.
#4. H의원은 ‘자극성 장증후군’의 상병으로 내원한 수진자에게 웰콘정 약제를 조제·투약 후 요양급여비용으로 청구하지 않고 수진자에게 법정 본인부담금을 초과하여 징수하다 부당청구 기관으로 이름을 올렸다.
건강보험심사평가원은 2017년 4월 정기 현지조사 결과에 따른 부당청구 사례를 홈페이지를 통해 공개했다.
4월 정기 현지조사는 4월 10일부터 28일까지 약 2주간 83개(현장조사 73개소, 서면조사 10개소) 요양기관을 대상으로 실시했고, 77개 기관에서 부당청구 사실을 확인했다.
특히 빅데이터 기반으로 선정된 서면조사의 경우 10개 기관 모두 부당청구 내역이 확인된 것으로 파악됐다.
이번에 심사평가원이 공개하는 4월 정기 현지조사 주요 부당청구 사례는 총 11개다.
▲판독소견서 작성 및 비치 없이 방사선 영상진단료를 100% 청구한 경우 ▲낮시간(09시~18시) 동안 조제한 경우이나 야간(18시 이후~익일 09시)에 조제한 것으로 청구해 30%의 가산을 받은 경우 등으로 구성됐다.
그밖에 부당청구 세부사례는 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)와 요양기관업무포털서비스를 통해 확인할 수 있다.
심평원 김두식 급여조사실장은 “앞으로도 다양하고 적시성 있는 부당청구 사례를 적극적으로 공개하여 현지조사에 대한 신뢰도를 높이고, 요양급여비용에 대한 정확하고 올바른 청구문화 정착을 위해 노력하겠다”라고 밝혔다.
박근빈 기자 (
