의사
비용 대비 치료 효과는 낮지만 환자부담이 큰 고가 의료, 또한 임상근거 부족으로 경제성 검증이 어려운 최신 의료 등에 대해 건강보험을 적용하는 이른바 선별급여제도가 지난달부터 시행되고 있는 가운데 청구항목 및 특정내역이 신설됐다.
적용은 오는 4월 진료분과 조제분부터 해당된다.
28일 건강보험심사평가원은 "선별급여제도 도입과 관련해 기준초과 사전심사 약제란(JS012)을 신설하고 원외처방내역란(JT999)을 개정했다"고 밝혔다.
대상명세서는 의과와 치과, 한방, 약국 명세서에 해당되며 보건소와 보건지소, 보건진료소 및 조산원은 제외됐다. 청구방법은 EDI나 포털서비스, 인터넷 등을 통해 청구하거나 전산매체, 서면청구 모두 적용된다.
심평원에 따르면 선별급여제도 시행일 전·후 청구명세서를 분리, 청구하지 않아도 되지만 월 단위로 분할 청구하는 경우에는 제도 시행일 전 진료분은 구서식(086), 제도 시행일 후 진료분은 신서식(087)으로 해야 한다.
또한 시행일 전·후 계속 입원 중인 환자의 경우 요양급여비용명세서 통합 작성 시 신설수가, 치료재료, 약가 등에 ‘변경일 ’을 기재해야 한다.
제도 시행일 전·후 분리청구를 하지 않는 경우 청구서와 명세서는 새로운 서식으로 청구해야하며 4월 이전 진료분도 새 서식으로 청구가 가능하다.
병원 내에서 직접조제·투약한 100분의 100미만 본인부담항의 보험등재 약에 대해서는 약제상한차액을 청구할 수 있는 약제품목에 한해 청구할 수 있다.
심평원 한 관계자는 “100분의 100미만 본인부담 1(A항)과 100분의 100미만 본인부담 2(B항)에 산정 가능한 의약품, 치료재료, 진료행위는 아직 확정되지 않았다”고 전했다.
이어 이 관계자는 “긴급복지의료비 지원만 선별급여에 대한 본인일부부담금을 지원하며, 그 외 지원금 및 장애인의료비는 선별급여에 대한 본인일부부담금을 지원하지 않는다”고 설명했다.
그 가운데 심평원 서울지원은 최근 진료비가 지속적으로 증가하거나 사회적 이슈 등으로 관리가 필요한 항목을 미리 선정해 집중 심사하는 2014년도 선별집중심사대상 항목을 공개했다.
선별집중심사 역시 보장성 강화의 일환으로 국민에게 필요한 진료는 최대한 보장하고 불필요한 진료를 사전에 방지코자 지난 2007년 종합병원 이상 의료기관 대상 8항목을 지정해 시작한 제도다.
심평원은 "선별집중심사는 국민에게 필요한 진료는 최대한 보장하고, 불필요한 진료를 사전에 방지하기 위해 실시된다"고 말했다.
대상 항목은 진료비가 지속적으로 증가하고 있는 3항목 ▲척추수술 ▲치근활택술 ▲요양병원, 사회적·정책적 이슈 2항목 ▲향정신성의약품 장기처방 (31일 이상) ▲약제 다품목 처방 (13품목 이상), 건강보험 급여기준 등을 벗어나 다빈도로 청구되는 5항목 ▲갑상선검사 4종 이상 ▲경막외조영 ▲관절조영 ▲피부과처치 ▲한방입원 등 총 10개 항목이다.
심평원 서울지원 측은 "심사기준의 적극적인 공개, 의약단체 및 병의원 안내, 1:1 맞춤형 상담 등 사전예방 활동을 강화하여 자율적인 진료행태 개선을 유도할 예정"이라고 말했다.
김도경 기자 (
