당뇨병 치료에서 병용요법은 이제 기본 전략으로 안착됐다. 합병증 위험을 낮추고 적절한 혈당 조절을 위한 선택이다.
지난해 대한당뇨병학회가 발간한 '당뇨병 팩트시트 2022년'에 따르면 지난 2018년 기준 2제 병용요법 비율은 39.9%, 3제 이상 병용은 37.8%에 달했다. 2형 당뇨병 환자 10명 중 8명은 병용요법을 시행하고 있는 셈이다.
올해 당뇨 치료제 3제 병용 요법이 급여화 되면서 DPP-4억제제+SGLT-2억제제 중심의 2제 복합제가 쏟아지고 있다.
SGLT-2억제제 포시가(다파글리플로진) 특허 만료와 더불어 이달 특허가 만료된 DPP-4억제제(시타글립틴) 단일제와 복합제 허가도 이어지면서 경쟁이 격화되는 양상이다.
SGLT-2억제제 등이 급여 이전 부터 심장과 신장 보호 효과를 입증한 상황에서 DPP-4억제제를 병용할 수 있게 되면서, 환자 입장에서도 당뇨병 치료 옵션과 혜택이 늘었다.
국내에서는 트라젠타 등이 심혈관계 고위험군, 심혈관질환환자, 만성심부전, 고혈압성심부전, 만성콩팥병 등 동반 환자군에서 심혈관계 및 신장 안전성을 확인했다.
김종화 부천세종병원 내분비내과 과장[사진]은 당뇨병 치료 진료 현장에서 환자의 특성을 고려한 치료가 늘고 있다고 체감했다. 특히 처방 데이터 등을 근거로 입증된 복합제들이 혜택이 크다고 봤다.
매일 환자를 만나고 있는 김종화 과장에게 당뇨병 치료 병용 급여 확대 이후의 변화, 또 병용요법 적용 및 환자별 최적의 치료제에는 무엇이 있는지 등 진료 현장 이야기를 들었다.
Q. 2형 당뇨병 치료에서 병용요법이 증가하는 추세다
한 가지 약제를 최대 용량으로 높여 사용하는 것보다 다른 기전을 가진 약제들을 저용량으로 조합을 하는 치료가 혈당 조절에 더 도움이 되기 때문이다. 2형 당뇨병 초진 환자의 당화혈색소가 7.5% 이상이면 빠른 혈당 조절을 위해 초기부터 병용요법을 권장하고 있어 병용요법이 주요 치료 전략으로 자리 잡았다. 또한 국내외 당뇨병 치료 가이드라인에서 2형당뇨병 약물치료 계획 수립 시, 환자의 동반질환을 고려한 치료제 선택을 권고하고 있어 이러한 점도 영향을 미친 것으로 보인다.
Q. 병용요법 급여 확대···진료 현장에서 체감하는 변화는
병용요법의 선택 폭이 넓어진 만큼 환자의 특성을 고려한 처방이 가능해졌다. 과거에는 3제 요법으로 넘어갈 때 추가 약제로 급여 조건 상 혈당 강하 효과가 좋은 설포닐우레아(SU)나 인슐린 저항성을 개선할 수 있는 티아졸리딘디온(TZD)만 고려할 수 있었는데, TZD는 심부전이나 골절 위험으로 처방에 제한적이다 보니 현실적으로는 SU만 추가 약제로 사용할 수 밖에 없었다. 급여 확대로 DPP-4억제제나 SGLT2억제제도 3제 약제로 고려할 수 있게 됐다. 합병증 및 저혈당 예방이 필요한 환자에게 SU 대신 DPP-4억제제나 SGLT2억제제 처방이 가능해진 상황이다.
Q. 2형 당뇨병 환자 치료 심장·신장 합병증 고려 이유는
2형 당뇨병 환자에서 심장·신장에 문제가 생기면 삶의 질은 크게 저하되고 사망 위험은 커진다. 심장의 경우, 당뇨병으로 인해 사망 위험이 높은 동맥경화성 질환 발병 위험이 올라가며, 신장은 당뇨병으로 기능이 저하되면 신장 투석이 필요해 삶의 질이 많이 떨어진다. 이러한 합병증들은 환자의 경제적 손실까지 초래하므로, 합병증 예방 필요성에 대한 관심을 더 가져야 하는 상황이다.
“급여 확대로 당뇨 합병증 예방, DPP-4억제제와 SGLT2억제제 3제 약제 가능”
“무엇보다 제일 중요한건 생활습관 개선, 반복 교육을 통해 인식·행동 변화돼야”
Q. 합병증 고려 및 건강보험 급여 조건 등에 따른 최적 병용요법 조합은
심장과 신장 질환을 고려했을 때는 메트포르민(이하 MET)에 DPP-4억제제와 SGLT2억제제를 함께 사용하는 것이 최적의 조합이고, 뇌졸중이 있는 환자라면 MET에 DPP-4억제제와 TZD 처방이 더 권장된다. DPP-4억제제는 SGLT2억제제와의 조합이 좋다. SGLT2억제제는 심부전에서는 입원, 사망 위험 감소를, 만성콩팥병에서는 질환 악화 속도를 늦추는 등 심장과 신장 위험 감소 혜택을 확인한 약제다. 다른 계열 약제들은 심장이나 신장 기능이 악화된 환자에게 처방이 제한돼 SGLT2억제제와의 병용처방에 어려움이 있지만, DPP-4억제제는 다른 약제 대비 비교적 안전하게 사용할 수 있는 약제라고 할 수 있다.
Q. 트라젠타, 심장·신장 안전성 연구 결과 의의는
트라젠타는 CARMELINA 연구를 통해 위약과 유사한 심혈관계 안전성 프로파일을 확인했다. 알부민뇨 진행도 위약 대비 더 유의하게 감소해 신장 기능 역시 안정적으로 유지할 수 있는 것으로 나타났다. 트라젠타는 심부전이나 만성콩팥병이 있는 2형 당뇨병 환자에서도 사용할 수 있는 약제로 볼 수 있다. 2형 당뇨병 환자들이 여러 합병증 위험에 노출돼 있는 만큼 당뇨병 약제 선택 시 안전성 평가에서 중요한 지표라고 볼 수 있다. 과거 일부 당뇨병 약제에서 합병증 위험 증가가 나타나면서 FDA에서는 모든 당뇨병 약제 복용에 따른 심혈관계 질환 안전성 입증을 의무화할 정도다.
Q. DPP-4억제제 신장 배설률이 약제 선택에 미치는 영향은
신장 기능이 감소되면 약제 감량이 필요한데, 약제마다 신장 배설률에 차이가 있어 어떤 약제를 감량하는 것이 필요할지 검토할 때 도움이 된다. 특히 우리나라의 경우 2형 당뇨병 환자 중 신기능이 악화된 환자가 많다. 노인 환자에서는 40%에 달할 정도다. 특히 트라젠타의 신장 배설률은 타 DPP-4억제제 대비 약 5% 가량으로 비교적 낮아, 신기능이 저하된 환자에서도 별도 용량 조절이 필요하지 않고 사용할 수 있다.
Q. 복합제 다수 출시 상황에서 에스글리토 이점은
처방에 근거가 될 수 있는 자료가 많다. 트라젠타와 자디앙 두가지 약제 모두 안전성 프로파일을 확인했다. 자디앙의 경우, 심혈관계 질환 위험 감소와 신장 이익까지 갖고 있는 약제이기 때문에 합병증 예방 측면서 좋은 조합이라고 볼 수 있다. 하지만 약물로 다양한 조합이 있더라도 결국 생활습관이 중요하다. 당뇨 치료에 있어 제일 중요한 건 생활습관을 개선하는 것이다. 생활습관 개선 필요성을 반복적으로 전달하는 교육을 통해 인식과 행동을 변화시키는 것이 매우 필요하다.
최진호 기자 (
