시력교정술 전후로 이뤄진 진료라고 해도 무관한 상병이라면 급여가 적용된다는 판단이다.

 

지난 2012년 대법원이 “시력교정술이란 이에 필요한 수술 전후 진찰‧검사‧처치 행위를 포함한다고 보는 것이 타당하다”는 판결을 내린 후 이 같은 진료행위에 대해 법원이 급여를 인정한 사례가 알려진 것은 이번이 처음이다. 

 

18일 법조계에 따르면 서울고등법원 11행정부(재판장 배준현)는 안과의사 A씨가 보건복지부와 국민건강보험공단을 상대로 낸 요양급여 업무정지처분 및 요양급여비용 환수처분 취소 소송에서 최근 1심과 같이 원고 승소 판결을 내렸다.

 

2016년 복지부는 A씨 의원에 대한 현지조사를 실시했다. 조사 결과 A씨는 안경, 콘택트렌즈를 대체하기 위한 시력교정술을 실시한 뒤 환자에게 비급여 비용을 받고서 별도의 요양급여 및 의료급여비용을 청구한 사실이 드러났다.

 

이에 복지부는 A씨가 비급여대상인 시력교정술을 하고도 급여를 이중 청구했다며 4673만원의 급여를 환수했다.

 

그러나 불복한 A씨는 소송을 제기했다. A씨는 복지부가 해당 진찰‧검사‧진료가 시력교정술에 필요한 것인지 구분하지 않은 채 기계적으로 비급여대상이라 판단했다고 주장했다.

 

또 시력교정술에 관련한 급여와 비급여 범위에 관한 법령 등이 명확한 기준이 업슨 상황에서 부당청구의 의도가 있다고 단정하기 어렵다고 했다.

 

1심 재판부는 이 같은 주장을 받아들였다.

 

1심 재판부는 지난 2012년 대법원 판례를 들며 “구 국민건강보험 요양급여 기준 규칙에 따르면, 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위 및 안경과 콘택트렌즈 등을 재체하기 위한 시력교정술을 비급여대상으로 규정하고 있다”고 먼저 설명했다.

 

이어 “또 요양급여기준규칙에서 비급여대상으로 정하는 ‘시력교정술’은 시력교정술 자체뿐만 아니라 이에 필요한 수술 전후의 진찰, 검사, 처치 등의 행위를 포함한다고 보는 것이 타당하다”고 말했다.

 

그러나 이 사건의 경우 시력교정술의 합병증으로 볼 수 없는 결막염, 각막염, 녹내장 등이 있는데, 전부 비급여대상 치료 행위로 속단할 수 없다는 게 재판부의 판단이다.

 

재판부는 “시력교정술을 받은 환자라 하더라도 수술 전후 일정 기간 동안 무관한 증상이 전혀 발생하지 않는다고 볼 수는 없다”고 판시했다.

 

이어 “해당 증상과 이에 따른 진찰 등이 시력교정술과 관련이 있는지 여부를 구체적으로 살펴 판단하지 않은 채 단순히 수술 전후 일정 기간 모든 요양급여비용 청구 내역을 부당청구 또는 이중청구로 산정하는 것은 타당하다고 볼 수 없다”고 부연했다.

 

또 결막염, 녹내장 등 상병이 있는 환자라면 시력교정술을 받지 못했기 때문에 이는 관련된 치료행위였다는 피고 측 주장에 대해선 “녹내장 질환이 있는 환자라고 청구 내역이 모두 허위라고 볼 수는 없는 점, 또 이러한 질환에 대해 꾸준히 치료를 받은 환자가 있다는 점이 인정된다”고 밝혔다.

 

2심 재판부도 “시력교정술을 받은 환자들이 이후 경과 관찰을 위해 관련된 상병으로만 이 사건 의원에 내원했다고 단정하기 어렵다”며 원고 청구를 모두 인용했다.

 

한편, 지난해 서울고법은 시력교정술 전 실시한 안구건조증 치료내역에 대한 요양급여비용 청구가 정당하다는 판결을 내렸다.

당시 재판부는 “시력교정술에 수반하는 진료행위가 판례로 처음 제시된 2012년 이전 이뤄진 의료행위”란 이유로 원고 안과의사 손을 들어줬다.