보건복지부가 5일 오후 열린 '2014년 제3차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)'에서 건정심 산하에 상대가치운영기획단을 구성해 운영하는 방안을 보고했다.

복지부에 따르면 상대가치운영기획단은 총 15인으로 구성된다. 대한의사협회와 대한병원협회 등 의약공급자 단체 6명과 가입자 대표 3인, 관련 학계와 복지부측 공익대표 4명, 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원 각 1인이다.

이 기획단은 진료과 간 불균형 해소, 가산제도 정비 등의 업무를 수행한다. 기존 의협이 운영하는 상대가치 관련 기구와는 별개다.

손영래 복지부 보험급여과장은 "건정심 추천을 받은 인사들이 상대가치기획단을 통해 논의하게 된다. 수가 개편 등은 방대한 작업이며, 구체적인 기획단 일정은 아직 없다"고 말했다.

손 과장은 "이번 기획단 구성은 건정심 보고안건으로 바로 시작하는 것은 아니"라면서 "상대가치점수 논의는 건정심에서 논의하기 어렵다"고 덧붙였다.

복지부는 4대 중증질환 보장계획에 따라 올해 고가항암제와 MRI(자기공명영상), 캡슐내시경 등 90여 개 항목을 새롭게 급여항목으로 등재하거나 급여기준을 확대하는 방안도 건정심에 보고했다. 심장스텐트와 유방재건술, 인공성대 삽입술 등이 예로 제시됐다.

 

여기에 드는 소요 재정은 약 5400억원이며, 이 중 비용 효과성이 미흡하거나 급여요구가 큰 항목에 대해선 선별급여를 적용키로 했다.

이번 건정심 의결안건으로는 4대 중증질환 보장성의 하나로 전이성 직 결장암 치료제인 얼비툭스주와 다발성골수종 치료제인 레블리미드캡슐에 대한 보험급여를 결정했다.

얼비툭스주는 연간 환자가 850~1600명 정도에 소요 재정은 450~480억이다. 레블리미드캡슐은 연간 환자가 1170명 정도에 재정은 300~320억원가량이 든다.

두 고가항암제 보험급여가 이뤄지면 환자 부담음 크게 줄어든다. 얼비툭스주 월 투약비용은 약 450만원에서 약 23만원으로, 레블리미드캡슐은 약 600만원에서 약 30만원으로 크게 감소한다.

리베이트 적발 의약품 제재 강화

리베이트 제공 사실이 적발된 의약품의 제재 수위도 올해 7월 2일부터 강화된다. 리베이트 제공 금액에 따라 적게는 2회에서 많게는 3회 적발 시 보험급여에서 완전히 삭제하는 강력한 내용이다.

보고안건에 따르면 리베이트 제공 금액에 비례해 보험급여 정지기간을 차등하도록 했다. 정지기간 만료 5년 이내에 재위반한 경우 2개월 가산을, 처분기간이 12개월을 초과하거나 3회 위반 시 요양급여에서 제외한다.

적발 1회 시 500만원 미만 경고에서 1억원 이상 12개월, 500만원 미만 2개월에서 1억원 이상 급여제외, 3회는 자동으로 급여에서 삭제한다.

퇴장방지의약품과 희귀의약품, 단독등재의약품 등은 보험급여를 적용하되, 해당 약제의 요양급여비용 총액에 15~40%의 과징금을 부과토록 했다. 제도가 시행되는 7월 이전에 리베이트를 제공했다면 기존 처분규정에 따른다.

이는 리베이트 적발 약제의 보험급여 적용을 제한하는 국민건강보험법이 1월 1일 개정됨에 따라 하위 법령을 마련한 것이다.

맹호영 복지부 보험약제과장은 "리베이트 규모에 따라 1개월에서 12개월 보험급여가 중지된다"며 "과잉금지 원칙과 형평성 등을 고려해 통상적으로 2회 위반은 아웃하지만 경미한 경우에는 3회 아웃이 되도록 한다. 리베이트 금액이 많으면 2회에도 아웃될 수 있다"고 말했다.

맹 과장은 "급여에서 삭제되면 영원히 적용되는 것"이라며 "리베이트 근절 의지에 따라 아웃된 품목은 권리를 회복한 기간이 영원히 없다"고 덧붙였다.

한편, 복지부는 오는 7월부터 75세 이상 노인 임플란트를 급여화하는 것과 3대 비급여 개편안 등도 보고안건으로 다뤘다.