의사
▲만성기도폐쇄성폐질환 임상연구센터 이상도 소장(서울아산병원 호흡기내과 교수) |
대한결핵및호흡기학회 COPD 진료지침 개정위원회는 지난 15일 롯데호텔에서 ‘개정안 발표 및 공청회 자리를 마련했다.
골드 가이드라인이 글로벌 기준이라면 이번 COPD 진료지침 2012 개정안은 국내 실정에 맞게 한국인 환자 통계 및 문헌과 연구 자료 등을 토대로 만들어졌다.
새 가이드라인, '질병 평가' 전면 수정
지나 2005년 가이드라인과 비교했을 때 이번 새 가이드라인에서 가장 많이 바뀐 부분은 ‘질병의 평가’다.
그 동안 COPD 질병 평가를 위해서는 대체로 폐활량 측정법이 사용됐다. 하지만 이번 개정 지침서는 증상평가, 폐활량측정법, 악화위험평가, 동반질환 평가를 모두 종합토록 제시했다.
COPD를 다각도의 시각으로 봐야 한다는 의견과 관련 연구 결과들이 나오면서 이번 가이드라인에 반영됐다는 전언이다.
이 중 기류제한의 가장 정확한 검사방법인 폐활량측정은 FVC(노력성폐활량), FEV1(1초간 노력성호기량)을 확인한 뒤, 1초간 FEV1/FVC 비를 계산한다. 그 값이 0.70 미만일 경우 기류제한이 있다고 정의된다.
이번 가이드라인은 국내 실정을 반영한 만큼 폐활량측정법에 의한 검사 결과 해석에 있어, 우리나라 정상인 추정 예측치와 비교해 판독하는 것을 추천하고 있다.
특히 이러한 장비 시행에 애로사항이 있을 수 있는 개원가를 위해 다른 대처법도 추가됐다. FVC 대신 FEV6를 사용하는 방법이다. 보다 장치 규모가 작아 개원가의 진단에 있어서도 효율적이라는 설명이다.
FEV6 사용시에는 FEV1/FEV6의 기류제한 기준을 0.70이 아닌 0.73으로 하게 된다.
또한 증상평가는 두 분류로 나뉜다. 먼저 호흡곤란 평가의 경우 0~4점으로 구분돼 점수가 매겨지며, 삶의 질 평가는 0~40점이 책정되는 만성폐쇄성폐질환평가 검사다. 이는 이미 외국에서 만들어진 평가법으로 국내에서도 번역이 돼있는 상태다.
호흡곤란 평가(mMRC)는 0점의 경우 ‘힘든 운동을 할 때만 숨이 차다’를 의미하고, 4점은 ‘숨이 너무 차서 집을 나설 수 없거나, 옷을 입고 벗을 때도 숨이차다’로 높은 점수로 올라갈 수록 호흡곤란 지수가 커지는 셈이 된다.
아울러 삶의 질 평가인 CAT에는 전체 8개 항목이 들어 있다. 각 항목마다 0~5점의 점수가 주어지며, 가장 좋은 상태가 0점이 된다. 따라서 모든 항목이 가장 나쁜 상태인 5점을 받을 경우 총 40점이 된다.
질병의 평가 개정 내용을 발표한 영남대학교병원 호흡기내과 신경철 교수는 “이번에 개정안이 업그레이드 되면서 가장 많이 바뀐 부분이 질병의 평가란”이라며 “폐활량측정법에 의한 중증도 분류 기준의 2011년 골드 가이드라인을 보면 조금 임의적으로 분류됐다는 판단이 선다. 중증도와 삶의 질의 일치율이 높지 않아 우리나라는 이렇게 바뀌었다”고 설명했다.
최근 COPD 치료에 있어 가장 큰 화두가 ‘악화’이기 때문에 급성 악화위험 평가 역시 최근 경향에 맞춰 이번 가이드라인에 삽입됐다. 급성 악화는 호흡기증상이 일상적인 변화 정도를 벗어나, 약제를 추가해야 할 정도로 증상이 나빠지는 급성상태를 말한다.
이를 나타내는 가장 좋은 지표는 ‘이전 급성 악화 병력’이며, 잦은 급성 악화의 경우 1년에 2회 이상 악화를 보이는 상황으로 정의됐다. 입원할 정도로 심한 악화가 있었던 경우도 고위험으로 분류된다. 이는 골드 가이드라인을 그대로 적용시켰다.
가·나·다군 환자에 따라 약제 선택달리 적용
그렇다면 약제 선택은 어떻게 될까. 골드 가이드라인이 환자군을 A, B, C, D로 나눴다면 우리나라는 가, 나, 다 세 군으로 축소 분류했다. 이 가운데 PDE4 억제제나 흡입지속성베타2작용제 등의 약제가 추가됐다.
먼저 환자 가군의 경우 증상 조절을 위해 흡입속효성기관지확장제가 1차 치료제로 사용된다. 이 약제 사용 중 급성 악화를 경험하거나 호흡곤란평가(mMRC) 2단계 이상의 호흡곤란이 지속되는 경우에는 흡입지속성항콜린제 또는 흡입지속성베타2작용제(흡입24시간지속성베타2작용제 포함)가 2차 치료제로 쓰이게 된다.
대표적으로 흡입지속성항콜린제는 베링거인겔하임의 ‘스피리바(LAMA 계열)’가 전 세계적으로 널리 사용되고 있는 가운데 흡지속성베타2작용제의 경우 최근 국내 출시된 노바티스의 ‘온브리즈(LABA 계열)’가 있다.
환자 나군에는 흡입지속성항콜린제 또는 흡입지속성베타2작용제(흡입24시간지속성베타2작용제 포함)가 1차 치료제로 쓰이며, 2차 치료제는 흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타2작용제 병용 요법이 적용된다.
다군의 경우, 1차 치료제로 흡입지속성항콜린제 또는 흡입24시간지속성베타2작용제를 사용하거나 ICS(코르티코스테로이드)/LABA 복합제를 쓴다. 약제 간 우열은 없다.
마찬가지로 환자가 급성 악화를 경험하거나 mMRC 2단계 이상의 호흡곤란 지속 시에는 환자 증상 호전 여부와 부작용 발생 유무를 관찰하면서 기존 여러 약제를 2차 치료제로 병용할 수 있다.
PDE4 억제제는 FEV1이 정상 예측치의 50% 미만이고, 만성기관지염과 악화 병력이 있는 환자에게서 1차 선택약제에 추가해 사용할 수 있다. 대표적으로 다케다제약의 ‘닥사스’가 PDE4 억제제이다.
더불어 이번 가이드라인에는 ICS/LABA 복합제에 흡입지속성항콜린제 추가 시 폐기능과 삶의 질을 향상시키고 급성 악화를 줄일 수 있다는 내용도 삽입돼 있다.
이번 가이드라인 발표 및 공청회 좌장을 맡은 서울아산병원 이상도 교수[사진]는 “지침 개정안에 관심을 가져줘서 감사하다. 오는 10월 다시 한번 공청회를 통해 의견을 수렴하고 최종 가이드라인은 11월 경 발표될 예정”이라며 “12월 부터는 가이드라인 배포 작업에 들어 갈 것”이라고 밝혔다.
이영성 기자 (
