의사
"현재 자동차보험 심사는 국토교통부에서 만든 심사 기준만을 적용 및 활용하고 있다. 중간에서 심평원이 오해를 받는 억울한 부분들이 있다."
강중구 건강보험심사평가원장이 심평원 주도 자동차보험 심사기준 개선 필요성을 언급해 귀추가 주목된다.
자보심사와 관련해 의료적 전문성이 필요한 영역이 상당수 존재하지만, 그간 국토부 기준만을 적용해 심사할 수밖에 없어 의료계와 불가피한 오해나 마찰이 발생했다는 의미로 해석된다.
20일 강중구 심사평가원장은 전문기자단 간담회에서 자보 심사와 관련해 “심평원 주도 심사기준 개선 필요성을 국토부에 제안했다”고 밝혔다.
강중구 원장은 “국토부가 만든 자보 심사기준이 모호해 원활한 심사에 한계가 있다”며 “심평원이 심사를 조정할 수 있는 구조가 없어 국토부에 심사 기준을 우리가 주도해 만들게 해달라고 요청했다”고 설명했다.
이 같은 발언 배경은 심평원 집중심사로 그간 증가세를 보이던 전체 자보 및 경상환자 진료비 증가세를 둔화했다는 지표 진단이 핵심적으로 작용한 것으로 보인다.
자보 경상입원 기준 제도 개선 등 집중심사
심평원은 자동차보험 경상환자 입원에 대한 기준이 전체적으로 불명확해서 제도적 개선을 추진 중이다.
심평원은 2022년 하반기부터 경상환자의 불필요한 장기입원 심사를 강화하고 매년 사회적 이슈 항목을 선정해 집중심사를 실시하고 있다.
또 심사상 확인이 필요한 의료기관에 대해 현지확인 심사를 병행 및 심사지침도 개선(동일 중복진료 제한 등) 등을 추진했다.
결국 진료비 둔화 성과를 이어가기 위해서는 심평원 주도 기준 개선이 필요하다는 판단이 작용한 것으로 보인다.
심평원에 따르면 2023년 자보 전체 진료비는 약 2조5600억원으로 최근 5년간(2019~2023년) 약 3400억원(15.6%↑)이 증가했다. 자보 핵심인 전체 진료비 중 의과는 1조600억원, 한의과는 1조4800억원으로 2019년부터 5년간 연평균 의과는 3.9% 감소했지만 한의과는 11.6% 증가했다.
이를 토대로 2019년부터 2023년까지 연평균 3.7% 증가폭을 보인 전체 진료비는 전년대비(2022~2023년) 1.8% 증가에 그쳤고, 경상환자 진료비 역시 같은 기간 연평균 6.9% 증가에서 전년대비 1.01% 증가로 둔화했다.
특히 한의과의 경우 최근 5년간 연평균 11.2% 증가에서 전년대비(2022~2023년) 0.3% 감소한 것으로 나타났다. 경상환자 의과 진료비는 전년대비 3416억원에서 3605억원(5.5%↑) 늘어난 반면, 경상환자 한의과 진료비는 같은 기간 1조1831억원에서 1조1796억원(0.3%↓)으로 감소했다.
지속적으로 문제가 제기된 한의과 자보 진료비 증가를 감소세로 돌려 심사기준 개선의 필요성이 입증됐고 이를 더욱 감소시키겠다는 의도인 셈이다.
강 원장은 “앞으로도 의료단체, 보험업계와 소통을 확대해 안전하고 적정한 자동차보험의 진료환경을 조성하고 수용성 높은 심사가 이뤄질 수 있도록 노력하겠다”고 강조했다.
의료현장 심사 수용성 제고
강 원장은 의료현장의 심사 수용성 제고를 위해 임상현실을 고려한 구체적이고 명확한 심사기준의 운영을 강조했다.
이를 위해 심평원은 지난해 의료환경에 맞는 실질적 심사 운영 방안과 기준개선이 필요성을 느껴 2023년말 학회와 의료단체에 심사기준 개선 의견을 요청했다. 이를 토대로 379개 개선 의견이 제출됐고 현재까지 약 200여개를 검토 완료한 상태다.
특히 급여기준 고시 범위 내 세부적인 심사기준을 설정함에 있어 최신 의료동향의 신속한 반영과 유연한 대응을 위해 심평원장이 공고하는 심사지침 제·개정을 적극 검토하고 있다.
강 원장은 “7월 의료계 전문가가 참여하는 심사지침조정위원회를 구성했으며 하반기에는 위원회 운영의 활성화, 학회·협회와의 수시 간담회 개최 등을 통해 심사지침 제·개정을 집중 추진하고 그 결과를 의료계와 공유할 예정”이라고 밝혔다.
이어 “우리원과 의료계 간 갈등을 완화하고 억울한 삭감을 배제하며 심사 정확성을 높이기 위해 최신 의료 동향을 신속하게 반영해 심사기준 개선을 지속 추진해 그 결과를 의료계와 적극적으로 공유할 예정”이라고 덧붙였다.
조재민 기자 (
