앞으로 과잉 우려가 큰 비급여는 ‘관리급여’로 지정되고 본인부담율은 95%로 상향된다. 관리급여 항목은 의료계 등이 참여하는 의사결정기구에서 정하며 5년마다 재평가한다.

정부는 19일 서울청사에서 제8차 의료개혁특별위원회(위원장 노연홍)를 열고 이 같은 내용을 포함하는 ‘의료개혁 2차 실행방안’을 심의‧의결했다.

먼저 의료계 등 참여를 통해 의료체계를 왜곡시키고 환자 안전에 문제를 일으킬 수 있는 일부 과잉 우려 큰 비급여에 대해 별도 관리체계를 신설한다.

이를 위해 선별급여제도 내 ‘관리급여’를 신설, 가격과 진료기준을 설정하고 일반적 급여와 달리 95%의 본인부담률을 적용한다. 

특위 관계자는 “합리적 가격과 진료기준을 설정함에 따라 환자들이 관리급여 항목을 의학적 안전성‧효과성을 담보할 수 있는 수준에서 적정 가격으로 이용할 수 있을 것”이라며 기대감을 전했다.

관리급여 대상 선정을 위해 의료계와 수요자, 전문가 등이 참여하는 의사결정체계를 통해 진료비‧진료량 및 증가율, 가격편차 등이 크거나 환자안전 우려 등 사회적 이슈가 되는 항목을 선별한다.

이후 치료 필수성·대체가능성, 오남용가능성 등을 종합적으로 고려해 제한적으로 관리급여 대상을 선정하고 관리급여 항목별 가격‧진료기준 등을 최종 확정한다.

일정 기간이 지나면 관리급여 항목별 평가를 통해 관리급여 지속 여부를 결정한다. 

사용중인 비급여 중 안전성에 우려가 있거나 임상적 유효성 등이 변경된 것으로 판단되는 항목을 재평가할 수 있는 근거도 마련한다.

특히 신의료기술 평가 도입 이전부터 사용되던 비급여 항목에 대해서도 재평가를 통해 사용 목적, 대상, 방법 등 사용범위를 명확하게 제시한다. 

의료공급자나 이용자는 비급여가 사용범위를 벗어나지 않는지 확인할 수 있다. 또한 재평가 결과 안전성·유효성이 부족한 비급여가 신의료기술 목록에서 삭제되는 경우 퇴출 기전을 마련한다.

현재 미용성형이나 라섹 등 신체 필수기능 개선 목적이 아닌 경우 실시·사용되는 행위·약제·치료재료는 비급여 대상인 점을 참고해 급여 제한을 확대한다. 

다만 의학적 필요성이 있어 통상적으로 이뤄지는 급여-비급여 병행진료는 현행처럼 급여를 인정해 불합리한 환자 부담이 발생하지 않도록 한다. 

특위 관계자는 “비급여 적정 관리를 위한 통합적‧체계적 법체계 정비를 추진할 계획”이라며 “비급여 진료비를 포함한 진료비 전체를 고려한 환산지수 산출방식 개편도 검토할 예정”이라고 전했다.

실손보험 역할 재정립, 상품구조·운영체계 개선 

정부는 전 국민에 대한 보편적 의료보장을 실시하는 건강보험의 취지를 존중하며 건강보험을 보완하는 역할을 충실히 수행할 수 있도록 실손보험 상품구조를 개편한다. 

우선 중증도에 적합한 의료기관 이용을 유도한다는 건강보험 본인부담 제도 취지를 고려, 급여 본인부담분에 대해 실손보험의 자기부담률을 합리화한다. 

입원의 경우 중증이 많아 의료비 부담은 크고 남용 우려는 낮으므로 기존 4세대 실손보험과 동일하게 급여 본인부담금에 대해 20%의 자기부담률을 유지한다.

다만 외래의 경우 급여 본인부담의 실손보험 자기부담률을 건강보험의 본인부담률과 연동해 본인부담 기능이 정상 작동할 수 있도록 개선한다. 

기존 4세대 실손보험은 단일한 비급여 보장 특약만을 제공했지만 앞으로는 비급여에 대해 중증·비중증 특약을 구분해 가입자가 보장 여부는 물론 범위를 선택할 수 있게 된다. 

중증 비급여 특약의 경우 중증질환 치료에 대해서는 현행 보장 수준을 유지하면서 과도한 본인부담 발생 시 가입자에게 초과분을 추가 보상하는 자기부담금 한도를 신설해 가입자를 보호한다.

아울러 과도한 보상으로 실손보험이 의료체계를 왜곡하거나 보험가입자에게 과도한 보험료 부담이 발생하지 않도록 자기부담률(현재 30%) 상향, 보장한도 축소 등 보장을 합리화한다.

이를 통해 일부 가입자의 과잉 의료이용 유발요인이 줄어들어 보험가입자의 보험료 부담은 기존 보험 대비 30~50% 내외로 인하될 것으로 기대된다.

국민 보험료 부담을 완화하고 의료체계 왜곡을 방지하기 위해 실손보험 상품 관리·운영체계를 개선한다.

실손보험금 지급 분쟁이 빈번한 주요 비급여에 대해 금융감독원이 의료계, 소비자 등과 협의를 통해 보장 대상이 되는 치료목적 비급여 시행기준 등 분쟁조정기준을 구체적으로 마련한다.

또한 보험가입자의 비급여 이용량을 바탕으로 한 보험료 할인‧할증제를 지속 적용한다.

기존 4세대 실손보험은 보험료 갱신 전 1년간 비급여 이용량에 따라 비급여 특약 보험료를 할증하고 비급여를 이용하지 않은 경우 할증금액을 활용해 보험료를 할인하고 있다. 

이를 통해 가입자 간 보험료 부담의 형평성이 제고될 것으로 기대된다. 다만, 중증 비급여는 기존 4세대와 같이 할인·할증제가 적용되지 않는다.

소비자가 부담해야 하는 비급여 진료비용 등을 오인하지 않도록 실손보험 적용 가능 여부 등에 대한 의료기관 광고 금지 규정을 구체화한다. 

현재도 ‘의료법’제56조는 소비자를 속이거나 잘못 알게 할 우려가 있는 방법으로 비급여 진료비용을 할인하거나 면제하는 내용의 광고를 금지하고 있다. 

하지만 일부 의료기관에서 ‘실손보험 가능’ 등의 문구를 활용해 의료광고를 실시하는 경우 보험가입자의 가입조건에 따라 실손보험 적용 여부 등이 달라질 수 있다.

환자 입장에서는 특정 의료행위가 조건 없이 본인부담금이 무료인 것으로 오인할 수 있는 점과 해당 의료기관에서만 실손보험 적용이 가능한 것으로 비춰지는 점 등을 고려해 관련 내용을 하위법령을 통해 구체적으로 규율하게 된다.

백성주 기자 (paeksj@dailymedi.com) 기자의 다른기사보기