국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 17일 국회 보건복지위원회 국정감사에서는 의정갈등 후유증과 건강보험 재정 건전성, 필수의료 강화 방안 등이 주목받을 것으로 보인다. 

특히 건보공단은 의료대란 상황에서 비상진료체계 유지에 투입된 건강보험 재정 타당성과 재정 건전성 훼손 우려가, 심평원은 의정 갈등에 따른 진료량 감소 데이터 및 급여관리 체계 신뢰성이 주요 질의 대상으로 예상된다. 

다만 두 기관 모두 이번 국정감사를 두고 긴장감이 역력한 분위기다. 건보공단 국정감사를 앞두고 잇단 개인정보 유출 등 사고가 발생하면서 분위기가 좋지 않다. 공단이 야심차게 진행 중인 스마트 건보 관련 사업에 의구심이 발생할 수 있는 탓이다. 

심평원도 비슷하다. 앞서 사회적 논란이 됐던 前 대학병원 A교수의 전문평가위원 임용과 관련 논란은 물론 자생한병병원 특혜 의혹이 재차 수면위로 떠오르면서 편치 않은 분위기로 국정감사에 임하게 됐다. 

건강보험 재정 투명성·지속가능성 확보 시급

국회예산정책처는 최근 발간한 '2025 국정감사 공공기관 현황과 이슈' 보고서를 통해 건보공단 관련 4대 핵심 이슈를 제시했다.

주요 이슈는 ▲건강보험 재정 투명성 확보 ▲보험료율 산정 시점과 예산 편성 불일치 ▲의사 집단행동 대응 과정에서의 보험재정 투입 ▲사무장병원 징수율 저조 및 법적 대응력 취약 등이다. 

보고서는 “건강보험 재정은 현재 국가재정법상 ‘중장기 기금재정관리계획’ 대상에 포함되지 않아 국회 정식 심사·승인을 거치지 않고 운용되고 있다”며 “이로 인해 복지 지출 규모가 축소돼 보이는 구조적 문제가 존재한다”고 지적했다.

국회는 이미 2023회계연도 결산에서 ‘건강보험 재정을 기금화하거나 국회 승인 절차를 신설할 필요가 있다’는 시정요구를 채택했으나, 보건복지부는 공시 확대 수준의 조치에 그쳤다는 평가다. 

국회 예산처는 “2024년 말 기준 건강보험과 장기요양보험 누적 적립금이 34조원을 넘어선 만큼 기금화를 포함한 새로운 관리체계 마련이 시급하다”고 강조했다.

보험료율 산정 시점과 예산 불일치 '반복'

보험료율은 건강보험정책심의위원회가 매년 8~9월에 확정하지만, 정부 예산안은 같은 시기 국회에 제출돼 실제 확정 보험료율이 반영되지 못하고 ‘가정치’가 들어가는 사례가 반복되고 있다.

실제로 2024년도 예산안은 2.1% 인상을 전제로 편성됐으나 최종적으로는 동결됐다. 반대로 2026년도 예산안은 동결을 가정했지만 결과적으로 1.48% 인상이 결정됐다.

예정처는 “보험료율 산정이 예산 편성 이후에 이뤄지면 국회 심의 과정이 사실상 형식적 추인 절차에 불과해진다”며 “산정 시점을 조정해 예산과 연계성을 높일 필요가 있다”고 지적했다.

의정갈등 대응 과정서 ‘보험재정’ 투입 논란

2024년 2월 정부가 ‘의사인력 확대방안’을 발표한 이후 전공의 집단 사직 등 의료공백이 발생하자, 정부와 건보공단은 '비상진료체계 건강보험 지원방안'을 시행했다.

이후 응급실 내 응급의료 한시 가산은 2025년 1월 정규 수가로 전환됐고, 중증·응급 입원진료 지원 항목 일부는 종료됐지만 입원환자 비상진료 정책지원금, 명절기간 병·의원 보상 강화 항목 등 5개 항목은 현재까지도 운영 중이다.

보고서는 “불가피한 대응이었으나 건강보험 재정이 본래 목적 외 용도로 쓰인 사례로 평가된다”며 “위기 대응 과정에서 재정 집행 구조의 명확한 기준이 필요하다”고 강조했다.

사무장병원 징수율 10%대…특사경 논의 재점화

건보공단이 추진 중인 불법 개설 의료기관(일명 사무장병원) 부당이득 환수 실적은 여전히 저조한 수준이다. 2020년부터 2025년 상반기까지 환수결정액은 9214억 원이었으나, 실제 징수액은 974억원으로 징수율 10.57%에 그쳤다.

특히 2024년에는 환수결정액 2,101억 원 중 191억 원만 징수돼 징수율이 9.09%에 불과했다.

이에 따라 건보공단 직원에게 특별사법경찰권을 부여하는 방안이 다시 논의될 것으로 보인다. 다만 행정소송 패소나 각하 사례가 잇따르면서 공단 법적 대응력 부족이 지적되는 만큼 실효성 있는 법적대응 체계와 소송 전문인력 확충이 병행돼야 한다는 지적이 제기된다.

심평원, 희귀질환 약제·약국 제도 개선 질의 전망

심평원은 이번 국감에서 희귀질환 고가의약품 급여화 및 약제 접근성 확대, 약국 제도 개편 등이 주요 질의 대상이 될 것으로 보인다.

최근 리베이트 의혹, 유방암 오진 수술, 원료의약품 국산화 문제 등 약제와 환자 안전 관련 논란이 잇따르면서 심평원 급여평가 기준과 사후관리 시스템에 대한 국회의 질의가 집중될 전망이다.

또 성분명 처방 확대, 공공심야약국 제도화, 전자처방전 도입, 대체조제 활성화 등 약국 제도 개선 과제도 병행 논의될 것으로 보인다.

지역·필수의료 공백 및 전공의 수련환경 개선

의대 정원 증원과 의정 갈등 이후 전공의 수련환경 개선, 지역의료 인력 확충, 공공의대 설립 및 지역의사제 도입 등도 복지부와 산하기관 질의의 주요 의제가 될 전망이다.

전공의 장시간 노동, 낮은 처우, 수련시간 제한 및 노조 활동 보장, 교육환경 개선 문제는 필수의료 인력 정책과 직결돼 있다. 지방의료원의 병상 가동률 저하, 경영 악화, 임금 체불 위기 등도 재정 구조 불균형과 중앙정부·지자체의 책임 공방 속에 다뤄질 가능성이 높다.

의료계 관계자는 “올해 국정감사는 의정 갈등의 여파 속에서 건강보험 재정 효율성과 필수의료 지원의 지속가능성을 점검하는 자리가 될 것”이라며 “공단과 심평원이 각각 재정 집행의 투명성, 급여 관리의 전문성을 입증해야 한다”고 밝혔다.