2026년 병오년(丙午年) 새해를 맞아 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 각각 '기본과 혁신', '전문성과 효율'을 핵심 화두로 던졌다. 

데일리메디가 5일 공개된 양 기관장의 신년사에 따르면 공단은 특사경 법안 통과와 AI 기반의 대전환을 강조, 심평원은 심사 물량 공세 대신 전문성에 기반한 효율적 심사체계 구축을 약속했다.

건보공단 "특사경 도입 총력… AI로 업무 혁신"

건보공단은 올해를 '국민 중심의 서비스 개선'과 '미래 준비'의 원년으로 삼겠다는 의지다. 특히 재정 누수 방지를 위한 특사경 도입과 디지털 대전환(AX)에 대한 강력한 드라이브가 예상된다.

정기석 이사장은 "재정 누수의 주범인 사무장병원과 면허대여약국 근절을 위해 공단 특사경 제도의 조속한 도입이 필요하다"고 역설했다.

이어 "의료계 등에서 제기되는 우려 사항들을 면밀히 검토하고 이해관계자와의 진솔한 소통을 통해 특사경 법안이 조속히 통과될 수 있도록 최선을 다하겠다"고 덧붙였다.

재정 건전성 확보도 주요 과제로 꼽혔다. 보험재정 적자 전환이 우려되는 시점임을 지적하며, 진료비 정보 공개 확대와 적정진료 문화 정착을 통해 재정을 안정적으로 관리하겠다고 밝혔다.

디지털 혁신 분야에서는 AI 업무비서인 'NHIS-MATE' 도입과 모바일 앱 '건강보험 25시' 공개를 예고했다. 

또 올해가 '통합돌봄 본 사업'이 전국적으로 시행되는 원년인 만큼, 빅데이터와 AI를 활용해 대상자를 발굴하고 연계하는 '통합돌봄 전문기관'으로서의 위상을 확고히 하겠다는 계획이다.

심평원 "430개 자료 223개로 축소…심사 전문성·효율성 제고"

강중구 건강보험심사평가원 원장은 '전문성 향상'과 '심사 효율성'을 전면에 내세웠다. 의료현장의 행정 부담을 줄이면서도 필수·중증 의료 지원은 강화하겠다는 게 핵심이다.

그는 "요양기관이 제출하는 심사자료 목록을 기존 430개에서 223개로 대폭 축소했다"며 "올해도 불필요한 논란을 야기하는 심사는 지양하고 필요한 부분에 역량을 집중하겠다"고 밝혔다.

이어 "연간 16억건이 넘는 청구 건을 동일한 방식으로 심사하는 것은 한계가 있다"며 "개선이 시급한 기관에는 효율적인 심사기법을 도입해 자발적 진료행태 변화를 이끌어내겠다"고 덧붙였다.

적정성 평가와 관련해서는 매년 반복되는 형식적 평가 대신 '치료 성과' 중심의 개편을 예고했다. 전문학회 의견을 수렴해 현장이 공감하는 평가지표를 운영하겠다는 방침이다.

필수의료 지원책도 구체화했다. 그는 "건강보험혁신센터 역할을 강화해 수가의 근본적 구조와 인프라를 정비하고, 고가의 희귀·중증질환 치료제는 진입장벽을 낮추되 사후평가를 통해 관리하겠다"고 언급했다. 

아울러 주요 필수의료 붕괴 원인을 현장 분석 미흡과 전문성 결여로 진단하며, 전문성에 기반한 합리적 제도 운영을 약속했다.

건보공단 '소통과 배려'-심평원 '내부 협력'

조직 문화 혁신에 대한 의지도 엿보였다. 공단은 새로운 핵심가치로 'NHIS-CORE'를 선포했다.

이는 소통과 배려(Communication & Consideration), 탁월(Outstanding), 청렴(Rectitude), 공정(Equity)을 의미하며, 이를 통해 국민의 신뢰를 받는 건강 동반자로 거듭나겠다는 목표다.

심평원은 '내부 협력'을 강조했다. 강 원장은 "각 실에서 해결하기 힘든 일은 부서 간 경계를 넘어 협업해야 한다"며 "전문성이 유기적으로 결합될 때 한 단계 도약할 수 있다"고 독려했다.