특히 법원이 건강보험심사평가원의 요양급여기준보다 진료지침을 상위 의학적 판단 기준으로 삼는 경향이 뚜렷해지면서 이에 대한 의료계의 명확한 인식 변화가 요구된다.

최근 정다영 충남대 법학전문대학원 교수·정한영 서울특별시보라매병원 교수는 대한의료법학회 학술지 '의료법학'에 '의료과실 판단 기준으로서 임상진료지침의 사법적 수용과 과제' 논문을 통해 진료지침의 변모된 법적 위상을 분석했다.

"심평원 기준은 행정 잣대일 뿐"…법원, 의학적 표준지침 우선

연구팀이 지목한 가장 큰 쟁점은 '건강보험 요양급여기준'과 '법적 의료수준'의 불일치 문제다.많은 의료기관이 삭감 우려로 인해 급여기준에 맞춰 진료하지만, 법정에서는 이것이 면죄부가 되지 않는다는 지적이다. 

연구팀은 "요양급여기준은 국가 재정과 행정적 효율성을 고려한 기준일 뿐, 진료의 적정성을 담보하는 의료수준과 반드시 일치하는 것은 아니다"라고 밝혔다.

실제 법원은 의료인이 급여기준을 준수했더라도, 임상진료지침상 확립된 최선의 진료를 다하지 않았다면 과실을 인정하는 추세다. 반대로 급여기준을 초과한 진료나 임의비급여 논란이 있더라도, 그것이 권위 있는 진료지침에 근거했다면 의학적 타당성을 인정받을 수 있는 근거가 된다.

즉, 법원은 행정적 잣대인 심평원 기준보다 임상진료지침을 통해 확립된 규범적 의료수준을 실질적인 주의의무 판단 기준으로 삼고 있는 것이다.

의사 살리고, 죽이는 '두 얼굴 지침'

논문에 따르면 임상진료지침은 소송에서 '공격(Sword)'과 '방어(Shield)'라는 이중적 기능을 수행한다.

우선 '방어 수단(Shield)' 기능이다. 의료인이 지침을 준수한 경우, 법원은 이를 합리적 재량 범위 내 진료로 인정해 책임을 면제하는 경향을 보인다.

실제 뇌경색 환자 치료 과정에서 정맥내 혈전용해술을 시행하지 않고 항혈소판제를 투여해 소송이 제기된 사안에서, 법원은 '뇌졸중 진료지침'을 근거로 의료진의 조치가 합리적 재량 범위를 벗어나지 않았다고 판단했다. 

또한 결핵 약제 투여 중 간기능 검사를 자주 하지 않아 문제가 된 사안에서도 '결핵진료지침'상 필수 권고 사항이 아니라는 점을 들어 과실을 인정하지 않았다.

반면 지침은 의료인을 옥죄는 '공격 수단(Sword)'이 되기도 한다. 합리적 이유 없이 지침이 권고하는 필수검사나 처치를 생략할 경우 강력한 과실 증거로 채택된다.

대표적으로 뇌경색 의심 증상을 보인 환자에게 '뇌졸중 진료지침'에 따른 MRI 검사 등을 시행하지 않고 퇴원시켰다가 증상이 악화된 사례에서, 법원은 이를 필요한 검사를 시행하지 않은 진단상 과실로 인정했다.

소아 복통 환자에게 지침상 권고되는 기본적인 이학적 검사나 초음파 등을 생략해 급성 충수염 진단을 놓친 사례 역시 지침 위반이 과실 인정의 핵심 근거가 됐다.

"한국 '연성법(Soft Law)' 지위 인정해야"

해외 선진국은 이미 진료지침을 법적 판단의 핵심 기제로 활용하고 있다. 미국은 '제3차 불법행위법 리스테이트먼트'를 통해 의료관행이 아닌 '과학적 합리성'을 표준진료의 중심으로 전환했다.

특히 독일은 '환자권리법'을 통해 의료 표준을 성문화하고, 최고 등급의 진료지침을 위반할 경우 의료인의 주의의무 위반을 추정하는 강력한 법적 효력을 부여하고 있다.

영국 역시 '국립보건임상연구원(NICE)' 지침을 사실상 준규범적 기준으로 활용하며, 지침 일탈 시 의료인에게 강화된 설명책임을 부과한다.

연구팀은 국내에서도 진료지침에 사실상의 '연성법(Soft Law)' 지위를 인정해 법적 예측 가능성을 높여야 한다고 제언했다.

정다영·정한영 교수팀은 "모든 지침을 일률적으로 적용하기보다 국제 표준인 GRADE 방법론 등을 도입해 권고 등급을 구체화해야 한다"며 "높은 수준 근거에 기반한 '강한 권고'는 행위 규범으로 인정하고, 약한 권고는 의료인 재량을 폭넓게 인정하는 방식으로 사법적 효력을 차등화해야 한다"고 강조했다.

아울러 "법원이 진료기록 감정 시 지침과의 부합 여부를 명시적으로 묻는 표준질의서를 도입하고, 지침의 과학적 타당성을 엄격히 심사하는 절차를 마련해야 한다"고 덧붙였다.