국민건강보험공단이 건강보험 재정 건전성 확보를 위해 불필요한 과잉 진료에 대한 정조준에 나선 가운데, 연부조직종양적출술 후 관행적으로 이뤄지던 분리 청구가 감시망에 포착됐다. 

건보공단 적정진료추진단(NHIS-CAMP)은 지난 31일 전문기자단 간담회에서 일부 요양기관이 수술 과정에 포함된 봉합 행위를 별도 처치로 분리해 청구하는 행태를 확인하고 이에 대한 엄중한 관리를 예고했다.

이번 분석은 엉덩이 지방종 제거를 위해 내원한 환자가 연부조직종양적출술을 받은 뒤 일주일 후 재진 방문에서 창상봉합술을 별도 처방받아 급여가 청구됐다는 외부 제보에서 시작됐다. 

건보공단이 연부조직종양적출술의 행위기술서를 검토한 결과, 해당 수술은 피부 절개부터 종양 적출, 그리고 절개선을 맞춰 사강(死腔)이 남지 않도록 봉합하는 과정까지 모두 포함한 일련의 행위로 규정됨이 확인됐다.

즉, 수술 후 이뤄지는 일반적인 봉합을 별도의 창상봉합술로 청구하는 것은 원칙적으로 부적절하다는 것이 공단 판단이다.

실제 건보공단이 2024년 외래 진료 데이터를 전수 분석한 결과, 연부조직종양적출술 시행 건수 9만7630건 중 수술 후 7일 이내에 동일 기관에서 창상봉합술을 별도로 청구한 비중은 단 2.8%에 불과한 것으로 나타났다. 

이는 대부분의 의료기관이 적정한 청구 기준을 준수하고 있음을 의미하나, 특정 기관에서는 이러한 부적정 청구가 집중적으로 발생하고 있었다.

특히 문제가 된 A요양기관은 2024년 한 해 동안 실시한 907건의 연부조직종양적출술 중 절반에 가까운 438건(48.3%)에 대해 창상봉합술을 별도로 청구한 것으로 드러났다. 

더욱이 동일한 주상병인 ‘결합조직 및 기타 연조직의 기타 양성 신생물(D21)’을 기준으로 분석했을 때, 전체 요양기관의 평균 별도 청구 비중은 3.8% 수준이었으나 해당 기관은 49.1%에 달해 다른 기관들과 비교해도 극도로 과다한 진료 행태를 보였다.

불법과 탈법 사이, 과다 청구 '회색지대' 건보재정 악영향 

공단은 이러한 행태가 건강보험 재정에 악영향을 미치는 주요 요인이라고 보고 있다. 

2026년부터 건강보험 당기수지가 적자로 전환될 것으로 전망되는 만큼, 불필요한 재정 누수를 막기 위해 NHIS-CAMP를 중심으로 이상 경향 탐지 체계를 더욱 강화한다는 방침이다. 

공단은 적정진료 문화를 정착시켜 국민의 합리적 의료 이용을 유도하고 보험재정의 건전성을 확보하겠다는 의지를 분명히 했다.

이에 해당 부적정 청구 의심 기관에 대해 진료비 적정청구 확인을 위한 현장점검을 실시와 유사한 사례가 재발하지 않도록 심사기준 강화를 요청하는 등 강력한 후속 조치를 이어갈 계획이다. 

김영은 정적진료분석부장은 “의료기관이 꼭 필요한 진료만을 실시할 수 있도록 데이터 분석 전문성과 임상적 근거를 지속적으로 보완해 나갈 것”이라고 밝혔다.

박종헌 급여관리실장 역시 “공단이 보유한 빅데이터를 기반으로 통계적으로 분석해 실제 임상 현장의 판단과는 괴리가 있을 수 있지만 단순한 과잉·과소 진료 구분을 넘어, ‘급격한 과잉’과 ‘급격한 과소’ 사례부터 우선적으로 분석하고 있다”고 말했다.