1일 금융감독원이 발표한 ‘2025년 보험사기 적발현황’에 따르면 지난해 보험사기 적발 금액은 전년 대비 0.6% 증가한 1조1571억원으로 집계됐으며 적발 인원은 10만5743명으로 나타났다. 

특히 적발 인원은 전년보다 3245명 감소했음에도 불구하고 적발 금액은 오히려 늘어나 개별 사기 건당 규모가 커지는 ‘고액화’ 양상이 뚜렷해지고 있는 것으로 분석됐다. 

의료기관 개입 자동차보험 사기 582% 폭증

보험종목별로는 자동차보험이 5724억원(49.5%)으로 가장 큰 비중을 차지했으며, 실손보험 등과 직결된 장기보험이 4610억 원(39.8%)으로 그 뒤를 이었다. 

사기 유형 중에서는 진단서 위·변조를 통한 사고 내용 조작이 6350억원(54.9%)에 달해 전체의 절반 이상을 차지했다. 

주목할 점은 병원에서 자동차보험을 악용해 치료비를 과장 청구하는 사례가 273억원을 기록하며 전년 대비 무려 582.5%나 폭증했다는 사실이다.

이는 의료기관이 개입된 보험사기가 더욱 대담해지고 조직적인 형태로 변화하고 있음을 시사한다는 설명이다. 

성형외과·보험설계사 공모 수법 지능화

실제로 적발된 주요 사례를 보면 병원장이 실손보험금을 편취할 목적으로 자금팀, 알선상담팀, 보험팀 등 체계적인 조직을 갖춘 범죄단체를 설립해 운영한 사실이 드러났다.

이들은 모발이식이나 필러 등 고가의 비급여 미용 시술을 하고도 도수치료를 받은 것처럼 진료기록부를 조작해 환자들이 보험금을 청구토록 유도했다. 

또 성형외과 직원이 헬스장 고객을 대상으로 가슴성형 모델을 모집한 뒤, 실제 수술은 미용 목적으로 진행하고 기록지는 액취증 수술 등 급여 항목으로 위조해 보험금을 타낸 사례도 적발되었다. 

보험설계사가 병원 관계자와 짜고 치아보험 가입부터 치료 날짜 조작까지 보험사기를 주도하는 경우도 적지 않은 것으로 확인됐다. 

금감원, 유관기관과 기획조사 강화

이에 금융감독원은 경찰청, 보건복지부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 유관기관과 긴밀한 공조체계를 강화하고 기획조사를 신속히 추진할 방침이다. 

특히 병원 내부자의 제보가 적발에 결정적인 역할을 하는 만큼, 오는 10월 말까지 ‘보험사기 특별 신고 포상 기간’을 운영하며 최대 5000만원의 특별 포상금을 지급키로 했다. 

금감원 관계자는 “비만 치료나 미용 시술을 실손보험으로 처리해 무료로 받을 수 있다는 병원 측의 제안은 명백한 보험사기 행위”라고 경고했다.

이어 “안일한 생각으로 이에 응할 경우 보험금 반환은 물론 형사처벌까지 받을 수 있으므로 소비자들의 각별한 주의가 필요하다”고 덧붙였다.