과잉진료 원인으로 지목됐던 비급여 의료비 보장은 축소하고 필수·중증의료 중심으로 보장을 재편한 5세대 실손보험이 오는 5월 6일 출시된다.

‘덜 내고 덜 받는’ 상품으로 1·2세대 초기 실손 가입자가 5세대로 전환할 경우 보험료를 일정 기간 할인하는 등 유인책을 더했다.

금융위원회는 이 같은 계약 사항이 담긴 5세대 실손보험 체계를 발표하고 일선 보험사들이 6일부터 해당 상품을 판매한다고 밝혔다.

실손보험은 질병·상해로 통원·입원 치료를 받은 경우 실제 지출한 의료비에 대해 보험사가 보상하는 상품이다. 

하지만 본인 부담 의료비를 광범위하게 보장해 불필요한 비급여 치료가 과다하게 이용된다는 문제가 꾸준히 지적됐다. 

이에 5세대 실손은 비급여 보장을 중증과 비중증으로 나눠 대폭 손질했다. 비중증 비급여 보장 한도를 5000만원에서 1000만원으로 낮추고, 자기 부담률을 30%에서 50%로 상향했다. 

도수치료 등 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제 등은 보장 항목에서 아예 제외된다. 대신 보험료 차등제를 도입, 비급여 치료를 적게 받을수록 보험료가 낮아진다.

중증 비급여 보장 한도(5000만원)와 자기 부담률(30%)은 기존과 같이 유지된다. 

암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등 중증 비급여 치료로 상급종합·종합병원 입원 시 500만원이 넘는 자기부담금은 새롭게 보장하도록 했다. 

가입자가 중증(특약1)과 비중증(특약2) 중 하나만 가입할 수 있는 것도 5세대 실손 특징이다.

반면 급여 의료비 보장 범위는 넓어졌다. 임신·출산 관련 입원·통원 치료비가 보장 대상으로 추가됐다. 발달장애 급여 치료비도 새롭게 보장한다.

보험료는 낮아진다. 5세대 보험료는 현행 4세대보다 30% 가량 저렴하고, 1·2세대보다 최소 50% 이상 낮아진다. 

2세대 후기(2013년 4월 이후 가입), 3·4세대 가입자는 재가입 주기에 맞춰 자동으로 전환된다. 2세대 후기·3세대 가입자의 재가입 주기는 15년, 4세대 가입자의 경우 5년이다.

1·2세대 초기 가입자의 경우 재가입 조항이 없어 원치 않으면 5세대로 전환하지 않아도 된다. 

초기 상품은 비급여 진료가 폭넓게 보장되고, 본인 부담률이 0~20% 수준으로 낮았다. 다만 시간이 지날수록 손해율 상승이 가중되면서 보험료가 큰 폭으로 오를 수 있다.

금융당국은 이들이 5세대 실손으로 전환하면 일정 기간 보험료를 할인하는 유인책도 내놨다. 

오는 11월부터 계약 전환 할인 제도를 시행하는데, 구체적인 할인율과 기간은 업계에서 추후 발표할 예정이다. 일단 이날 금융당국은 3년간 50% 할인하는 가이드라인을 제시했다. 

금융위 관계자는 “연간 보험료 납입액보다 보험금 수령액이 적고, 의료기관 이용이 적을 것으로 예상된다면 5세대 전환을 고려해볼 수 있다”고 말했다.

만일 1·2세대 상품을 유지하고 싶다면 불필요한 보장을 제외하고 보험료를 할인받을 수 있다. 이러한 선택형 할인 특약 제도는 오는 11월부터 시행된다.

△도수치료 등 3대 비급여 치료 보장 제외 △비급여 MRI 보장 제외 △자기 부담률 20% 상향 중 선택할 수 있다. 세 가지 모두 선택할 경우 보험료는 30~40% 낮아진다.

금융위 관계자는 “실손보험이 안고 있는 과잉의료, 의료체계 왜곡, 보험료 부담 등 구조적 문제를 해소하기 위한 제도 개선 방안도 모색하겠다”고 말했다.