건강보험 요양급여비용 청구와 관련해 소멸시효 기산점(만료점에 대해 기간의 계산이 시작되는 시점)을 요양기관에 불리하게 적용해 이를 지급하지 않는 것은 “부당하다”는 판단이 나왔다.

국민권익위원회(위원장 정일연)는 최근 관련 사안에서 해당 요양급여비용 지급 여부를 재심사할 것을 건강보험심사평가원(심평원)에 의견표명했다고 13일 밝혔다.

자동차보험 처리 과정에서 환수된 건강보험 요양급여비용 일부를 다시 건강보험으로 지급할지 검토해야 할 사안에서 심평원이 ‘소멸시효 완성’을 이유로 지급을 거부한 것은 부당하다는 판단이다.

A씨는 운영하던 병원에서 환자를 치료한 후 지난 2021년 10월 건강보험 요양급여비용 약 2100만원을 청구해 지급받았다. 

이후 해당 환자가 자동차보험으로 진료비 처리를 원해 A씨는 이미 지급받은 건강보험 요양급여비용을 환수해줄 것을 2022년 7월에 요청했고, 심평원은 환수 결정했다.

이후 A씨는 심평원은 자동차보험 진료비를 청구했고, 심평원은 자동차보험회사에 진료비를 지급하라고 통보했다. 

그러나 자동차보험회사가 진료비 지급에 대해 이의를 제기했고, 자동차보험 진료수가 분쟁심의회는 “청구된 진료비 중 약 800만원은 자동차보험 진료비로 인정하기 어렵다”고 결정했다. 

이에 A씨는 2024년 10월 심평원에 해당 금액을 건강보험 요양급여비용으로 지급해 달라고 청구했다. 

그러나 심평원은 A씨가 기존에 건강보험 요양급여비용 환수 요청을 청구 취하로 보고, 건강보험 요양급여비용 청구에 따른 시효중단 효력은 소멸했다고 판단했다. 

이로 인해 3년인 A씨의 요양급여비용 청구권의 소멸시효는 완성됐다며 심평원이 지급을 거부하자 A씨는 국민권익위에 고충민원을 제기했다. 

국민권익위는 A씨가 요양급여비용 환수 등과 관련된 행정절차를 성실히 진행했음에도 기존 청구를 취하했다는 이유로 시효중단 효력이 소멸했다고 보는 것은 지나치게 가혹하다고 봤다. 

또한 해당 진료비를 다시 건강보험으로 청구할 수 있는 실질적인 법적 상태가 발생한 요양급여비용 환수 결정일을 청구권 소멸시효의 새로운 기산점으로 보는 게 타당하다고 판단했다. 

이를 근거로 권익위는 새로운 기산점인 환수 결정일로부터 A씨가 3년이 지나기 전에 심평원에 급여비용의 지급을 청구한 만큼 소멸시효 기간 내 적법하게 이뤄졌다고 봤다.

이에 국민권익위는 심평원에 건강보험 요양급여비용 지급 여부를 다시 심사하도록 의견표명했다. 

아울러 이 민원과 같이 건강보험과 자동차보험 간 진료비 정산 과정에서 발생하는 소멸시효 문제는 향후 다른 요양기관에서도 반복될 가능성이 있다는 게 권익위 판단이다. 

이에 권익위는 유사 민원이 재발하지 않도록 요양급여 환수와 관련 “환수 결정일을 청구권 소멸시효 기산점으로 적용하는 업무 가이드라인을 마련해야 한다”고 제도 개선을 주문했다. 

민성심 국민권익위 고충처리국장은 “요양기관이 환자 편의를 위해 관련 행정절차를 성실하게 이행했음에도 불이익을 받는 것은 가혹하다”고 말했다.

이어 “이번 제도 개선을 통해 행정 불확실성을 제거하고 국민 권익이 더욱 두텁게 보호되기를 기대한다”고 덧붙였다.