요양기관의 과잉 또는 허위·부당청구를 효과적으로 방지하기 위해서는 정밀심사 대상 축소, 무작위 실사를 통한 현지조사 강화 등 개선이 필요하다는 지적이다.

감사원은 2일 '2004 결산보고서'를 공개하고, '국민건강보험 운영실태-심사·평가·현지조사체계분야'에 대해 이 같이 지적했다.

감사원에 따르면 건강보험심사평가원은 2003년의 경우 청구명세서 6억2449만 건의 48.6%인 3억 332만 건에 대해 의학적 타당성까지 검토하는 정밀심사(나머지 51.4%는 전산심사)를 실시했다.

이는 심사직 1인당 1일 1368건에 해당, 1분당 2.9건에 이를 정도의 과다한 물량으로 실질적인 정밀심사가 어려운 형편이라는 것이다.

이로 인해 최근 3년간 심사조정 삭감률은 요양급여비용 청구액대비 1.36∼1.53%에 불과한 반면 심사조정한 요양급여비용에 대한 이의신청비율은 삭감액의 23.5∼24.7%에 달했다.

인용률은 이의신청금액의 28.3∼34.1%에 달하는 등 심사의 신뢰성이 떨어져, 심사의 적정성에 대한 의료계의 의문 제기와 불만을 초래했다는 지적이다.

감사원은 이에 따라 정밀심사 대상을 환자의 특성(만성질환여부 등)을 감안, 과잉청구 개연성이 높은 경우로 축소해야 한다고 조언했다.

또한 감기와 같은 다빈도 상병에 대해서는 전산심사를 강화·확대하고 심사의 신뢰성을 높이기 위해 이중심사 등 내부통제를 강화하는 등의 심사 운영이 필요하다고 강조했다.

감사원은 특히 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 업무수행과정에서 허위·부당청구로 밝혀져 현지조사를 실시했을 때 적발된 요양기관만 연간 800여곳이 넘는 실정이므로 현지조사를 강화할 필요가 있다고 강조했다.

감사원은 그 방편으로 현조조사 대상을 업무수행과정에서 허위·부당청구가 드러난 요양기관에 한정하지 말고 무작위로 대상자를 선정해 조사를 실시하는 것이 필요하다고 제시했다.