의사
올해 병원계 최대 화두인 포괄수가제 확대시행이 20여일 앞으로 다가온 가운데 급여기준과 청구방법 등이 공개됐다.
10일 건강보험심사평가원은 서울지역 종합병원급 이상 보험심사 담당자들을 대상으로 '7개 질병군 포괄수가 설명회'를 개최하고 기존 DRG와의 차이점과 급여기준, 청구방법 등을 설명했다.
먼저 내달 종합병원급 이상으로 확대 시행되는 DRG의 주요개정 내용을 살펴보면 기존 자궁 및 자궁부속기수술에서 자궁수술과 자궁부속기수술로 질병군이 세분화된다.
이날 심평원은 “생후 28일까지의 신생아가 서혜 및 대퇴부 탈장수술을 시행한 경우와 분만 후 혈관색전술과 자궁내 풍선카테터 충전술을 시행한 경우는 질병군에서 제외, 행위별로 청구하는 방안을 마련했다”고 설명했다.
또한 복강경 수술 중 부득이한 사유로 개복수술로 전환해 수술을 종결한 경우, 개복질병군 수가를 적용하고 23만9000원을 추가 산정하는 보상방안을 마련했다. 하지만 20%에 해당하는 4만7800원은 본인부담해야 한다.
입원 진료 중 다른 기관으로 7개 DRG 진료의뢰 시 기존에는 의뢰기관에서 의뢰받은 기관의 가산율 적용 및 입원 부담률로 산정해 행위별로 청구했지만 7월부터는 의뢰받은 기관에서 질병군으로 청구해야 한다.
18시~다음날 09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피해 수술시 해당 질병군의 야간·공휴 소정점수를 추가 산정한다. 단, 수술 또는 마취시작시간을 기준으로 하며 요양기관이나 환자 사정에 의한 야간·공휴 수술은 해당사항에서 제외된다.
특히 현재 심평원에서 공개하지 않은 상병의 심사지침에 대해서는 종합병원 이상에서 다뤄지는 다빈도 상병을 검토한 이후 심사지침을 재공개 하겠다는 방침이다.
심평원은 “질병군 요양급여비용 청구는 정보통신망 또는 전산매체 중 한 가지 방법으로 청구해야 하며 정보통신망으로 청구하는 경우 퇴원일이 속한 날의 다음 주 월요일부터 주1회, 전산매체로 청구하는 경우에는 퇴원일이 속한 날의 다음 달 초일부터 청구할 수 있다”고 설명했다.
동일인에 대한 청구는 입원일부터 퇴원일(최대 30일)까지의 질병군 요양급여 비용은 반드시 한 건의 명세서로 제출하는 것을 원칙으로 한다.
다만, 30일을 초과해 입원진료를 받은 경우 그 초과분과 질병군진료이외의 목적으로 입원해 입원일수가 6일을 초과한 시점에서 질병군 수술이 이뤄진 경우 입원일로부터 수술 시행전일까지의 진료분은 행위별로 청구한다.
질병군 청구방법은 일반내역과 진단내역, 진료내역, 특정내역 등 청구파일을 작성해 진료비 청구포털 송신 또는 EDI송신으로 하면 된다.
김도경 기자 (
