[데일리메디 백성주 기자] 요양병원의 의료적 기능 강화를 위한 환자 분류체계 개편 및 건강보험 수가 수준 조정 등을 골자로 하는 '수가체계 개편 방안'이 최종 거부됐다.
보건복지부는 12일 제6차 건강보험정책심의위원회를 개최했다. 이날 건정심에선 제1차 국민건강보험 종합계획안과 요양병원 건강보험 수가체계 개선 방안에 대해 심의했지만 의결에 실패했다.
국민건강보험 종합계획은 일부 위원들의 추가의견 수렴이 필요하다는 요청에 따라 추후 심의키로 했다. 요양병원 수가체계 개편은 추가논의가 필요하다는 의견이 있어 소위를 거쳐 재논의하게 된다.
입원 필요성 따라 단일 기준 ‘입원환자 분류체계’ 정비
이날 건정심 안건에 상정된 수가 개편에 따르면 혼수상태, 인공호흡기가 상시 필요한 환자 등 ‘의료최고도’와 심한 사지마비, 심한 욕창, 심한 화상 환자 등 ‘고도’는 기존 환자분류기준을 대부분 유지한다.
다만 일부 불명확한 기준을 정비하고 적극적인 환자 치료를 독려하기 위해 기존 수가(가중평균가) 대비 10~15% 정도 인상하기로 했다.
중등도 사지마비, 중등도 욕창, 수술 창상 치료 등 ‘중도’의 경우 현행 수가를 유지하되 기저귀 없이 이동 보행 훈련 등을 규칙적으로 실시하는 경우에 산정하는 이른바 ‘탈(脫)기저귀 훈련’ 수가를 신설했다.
요양병원이 일정 부분 회복이 가능한 환자를 무작정 눕혀놓고 기저귀를 채워 방치하는 현상을 막기 위한 조치다.
또 망상·환각 등으로 약물 치료가 필요한 정도의 중증 치매 환자, 마약성 진통제 등의 투여가 필요한 암환자의 경우 의료중도로 새롭게 분류해 적극적 치료가 이뤄질 수 있도록 개선했다.
경증치매, 일정수준의 전문재활치료를 받는 환자 등 ‘경도’의 경우 단순 기억력 저하를 치매로 입원시키는 현상을 방지하기 위해 치매진단을 받은 후 관련 약제 투여가 이뤄지는 경우로 분류 기준을 명확히 했다. 약제비용을 반영해 수가도 일부 조정했다.
선택입원군은 의료최고도 내지 경도에 속하지 않는 환자 중 의학적으로 입원 필요성은 낮으나 입원 자체는 일부 보장될 필요가 있다고 보는 환자로 본인부담률은 40%로 해 일정 기간 동안 입원할 수 있도록 했다.
‘구간 신설’ 등 불필요한 장기입원 줄이는 대책 마련
요양병원의 불필요한 장기입원을 줄이기 위한 대책도 마련했다. 현재 장기간 입원하는 경우 입원 초기에 이뤄지는 환자 평가나 각종 처치 행위들이 갈수록 줄어드는 점 등이 감안됐다.
현재 181일 이상 입원하는 경우 입원료의 5%(1일당 약 1010원), 361일 이상을 입원하는 경우 입원료의 10%(1일당 약 2020원)를 수가에서 차감됐다.
이번 의결로 181일과 361일 사이에 271일 구간을 신설하고 271일 이상 10%, 361일 이상 15% (1일당 약 3030원)를 차감하도록 조치했다.
또 요양병원이 서로 환자를 주고 받으며 장기간 입원시키려는 행태를 방지하기 위해, 요양병원에 한해 입원이력을 누적하여 관리하고, 입원료 차감기준을 연계해 적용하게 된다.
요양병원의 본인부담상한제 사전급여는 요양병원에 지급하던 것을 환자에게 직접 지급하는 것으로 변경된다.
현행 사전급여는 동일 요양기관에서 연간 법정 본인부담금이 최고상한액(올해 기준 580만원)을 초과할 경우 초과금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 청구하고 있다.
하지만 요양병원의 경우 해당 금액을 이용해 사전에 의료비를 할인해 주거나 연간 약정 등을 통해 환자를 유인하는 경우가 있어 이에 대한 개선 요구가 있었다.
앞으로 요양병원은 동일 기관이더라도 본인부담금 최고 상한액을 초과하는 금액을 요양병원에 지급하지 않고 건강보험공단이 환자에게 직접 환급할 예정이다.
다만, 요양기관의 청구가 필요하므로 그 초과금액은 진료일로부터 3~5개월 후에 환자에게 직접 지급된다.
백성주 기자 (
