[데일리메디 박근빈기자/기획 2]의사 등을 포함한 공급자들이 기대감으로 들떴던 것은 사실이다.
문재인 케어가 발표된 지난해 8월 이후부터 적정수가는 보건 의료정책 주요 의제로 설정된 듯 보였고, 수가협상을 통해 해결점을 찾을 수 있다는 분석이 우후죽순 쏟아졌다.
때문에 예년과는 다른 수가협상 결과가 나올 것이라는 희망이 있었다. 하지만 시민단체 등 가입자들은 달랐다.
보장성 강화를 위해 투입되는 비용이 많아지는 만큼 수가를 위해 쓰이는 재정을 아끼는 것이 현명하다는 주장을 이어갔다.
공급자와 가입자의 중간에 서 있는 보험자는 양쪽의 균형을 맞추는 줄다리기를 어떻게 해야할지 고민에 고민을 거듭했다. 아직 합의된 결론은 나오지 않았다.
적정수가란?
기본적으로 적정수가는 ‘원가를 뛰어넘어 알파까지’ 수가를 책정하는 방식으로 알려졌을 뿐 명확한 수치나 근거는 없다. 불명확한 알파까지 거론됐지만 현재 원가를 파악하는 근거는 걸음마단계 수준이다.
정부는 ‘원가+α’라는 개념을 지속적으로 강조했지만 어떻게 이 수준을 맞출지 대한 구체적인 과제는 수행하지 못했다. 엄밀히 말하면, 원가를 반영해 수가를 책정하는 방식이 통용되기 어렵기 때문에 제자리 걸음을 하고 있다고 판단하면 된다.
‘원가+α’라는 달콤한 보상이 이뤄지려면 기본적으로 민간 의료기관 차원에서 각 행위별로 원가자료를 건강보험심사 평가원이나 국민건강보험공단에 제출, 그 자료들을 토대로 수가가 책정돼야 한다.
현 시점, 행위의 손실과 이익을 공개하겠다는 의료기관을 찾기 어려울 것이다. 그렇다고 강제화시켜 공개하는 방식을 적용 하는 것도 불가능하다. 애매모호한 영역의 적정수가는 여전히 근거가 없다.
결국 공급자가 알아서 모든 자료를 제공하고 그 근거를 토대로 보상을 하는 방식으로 접근하는 것이 바로 적정수가의 개념 이라는 해석이 나온다.
이러한 방향성을 입증하듯 건보공단 김용익 이사장은 지난 4월 경영방침 설명회를 통해 ‘마진율 균등론’을 꺼내 들었다.
당시 김 이사장은 “모든 행위의 원가를 파악해 이익을 얻는 수준을 균일하게 맞추면 공급자들의 불만없이 수가체계를 형성 할 수 있을 것”이라고 진단했다.
이 주장을 역으로 생각하면 모든 원가 수준을 확보해야 적정 수가를 만들 수 있다는 뜻으로 풀이된다.
가장 중요한 ‘원가 분석’은 공급자의 도움이 없이는 실현 불가능한 영역이기 때문에 뚜렷한 수치를 구하기가 어렵다.
실제로 건보공단에서는 공공병원을 대상으로 포괄수가와 관련한 원가를, 심평원에서는 상대가치점수 개편과 관련한 원가 파악을 진행하고 있지만 표준화시켜서 적정수가에 담는 근거로 작용하기에는 부족한 측면이 있다.
그런데도 공급자들의 기대감은 커졌다. “그간의 어려움을 인정 해주는 보상책이 될 것”이라는 인식이 크게 자리잡은 것이다.
모든 근거와 증거가 부족했지만 모호한 적정수가 개념은 긍정적인 형태로 작용할 것이라는 믿음이 생겨나기 시작했다.
환산지수와 적정수가 거리감 확인…공급자들 불리
공급자들은 적정수가를 담보하기 위한 환산지수 인상이 클 것이라는 믿음을 가졌지만 정부의 생각은 달랐다.
환산지수와 상대가치점수의 곱으로 정해지는 수가에서 환산지수는 큰 의미가 없다는 정부의 주장이 나왔고, 결국 적정 수가는 환산지수와 관계가 없다는 개념으로 정리가 됐다.
앞서 언급했듯 각 행위별로 원가를 파악하고 ‘α’가 부여되기 위해서는 유형별로 수가 기준 자체를 올리는 것이 아니라 행위별 접근으로 세분화된 조정이 있어야 한다는 주장이 설득력을 얻기 시작한 것이다.
실제로 보건복지부 정경실 보험정책과장는 “수가협상은 수가 협상일 뿐 적정수가와는 별개다. 일부의 주장처럼 환산지수를 10%이상 올리게 되면 수가 불균형을 심화시킬 수 있다. 비급여가 해소되지 않은 상태에선 가입자의 공감도 얻기 힘들다”고 강조했다.
이는 각 행위별로 편차가 심한 현 행위별수가 기준을 고르게 정리하지 않고서는 적정수가가 이뤄질 수 없다는 주장으로 김용익 이사장이 주장한 마진률 균등론과 일맥상통하는 부분이 있다.
환산지수를 제외한 원가 파악을 토대로 상대가치점수를 조정 하는 것이 정부의 적정수가 셈범임이 확실해졌다.
공급자에게는 다소 불리한 적정수가 개념으로 변하기 시작 했지만 공급자는 애초의 기대감을 버리지 못했다. 문재인 케어라는 굵직한 변화 속 수가보상에 대한 화두가 떠오르면서 예년과는 다른 높은 인상률을 받을 수 있을 것이라는 확신이 있었기 때문이다.
하지만 협상을 거치면서 상반된 분위기가 형성됐고 이러한 간극 차가 심해지다보니 합의점을 찾기가 어려운 모습도 보였다. 실제로 패널티가 예고된 상황에서 대한의사협회와 대한치과의사협회는 결렬을 선언했다.
적정수가와 원가보상 없이는 동네의원들의 경영적 개선이 있을 수 없다는 판단에서다. 1차의료가 살아야 국민건강권이 보장될 수 있을 것이라는 주장은 받아들여지지 않았다.
의협·치협 “공단 제시 인상률 못받아” 수가협상 결렬
특히 의협은 7.5%의 인상률을 원했지만 공단은 2.7%를 제시했다. 합의점을 찾기에는 벽이 너무 높았다.
수가협상 당시 의협 방상혁 수가협상단장은 “대통령이 직접 적정수가를 보장하겠다고 말했는데 공단이 제시한 수치는 현격히 낮은 수준에 불과하다. 대통령의 말이 거짓인지, 아니면 보건복지부와 건보공단이 대통령의 뜻을 어기는 것인지 모르겠다”고 지적했다.
치협도 비슷한 주장을 펼쳤다. 치협 마경화 수가협상단장은 “진료량이 늘었다는 이유로 수가인상률을 낮게 책정했다. 우리는 적어도 3% 이상은 받아야 한다”고 결렬을 선언했다.
치과계는 임플란트, 틀니 등 보장성 강화정책에 적극 동참해 일부 희생을 감수하면서 진료량이 늘었는데, 공단은 단순 볼륨의 상승 폭만 보고 수가를 옥죄고 있다는 주장이다.
최종적으로 3%를 요구했지만 최종적으로 2.1% 수준이 제시돼 결렬을 결정한 것이다. 적정수가을 두고 정부와 공급자의 거리감이 재확인됐다.
의·치협을 제외한 대한병원협회 2.1%, 대한약사회 3.1%, 대한한의사협회 3%, 대한조산협회 3.7% 등 모든 유형의 공급자들은 계약을 체결했다. 이들은 6월14일 최종적으로 수가협상 체결식을 갖고 2019년 환산지수 계약을 마무리 졌다.
풀어야 할 숙제, 남은 과제들
환산지수 계약과 별개로 이제는 적정수가를 담보하기 위한 본격적 논의가 시작돼야 하는 시기다. 문재인 케어 시행에 발맞춰 원가, 상대가치점수, 마진율 균등 등 더 복합한 논의과정이 필요한 상황이 된 것이다.
이를 위해 건보공단 측은 마무리된 수가협상을 계기로 점진적 개선을 이끌어 내겠다는 목표를 세웠다.
김용익 이사장은 “수가협상 과정에서 적정수가 보상에 대한 시각 차이가 존재해 일부 단체와는 결렬이 있었다.
하지만 5년간 진행되는 전면 급여화 과정에서 적정수가에 다가가는 기회가 많이 있을 것이다”이라고 언급했다.
여기서 중요한 영역은 다시 원가로 귀결된다. 김 이사장은 “원가를 반영한 수가체계 형성을 위해 민간의료기관의 협조가 필요하다”고 재차 강조했다.
결론적으로 적정수가 개념은 원가 수준이 명확하게 제시된 상황에서의 ‘원가+α’인 것이며, 행위별로 균등한 이윤을 남기는 수준으로 봐도 무방하다. 적정수가 논의도 이 틀에서 정리될 것으로 판단된다.
[위 내용은 데일리메디 오프라인 여름호에서도 볼 수 있습니다]
박근빈 기자 (
