‘대통령 탄핵’ 여파로 비급여 의료에 대한 관리 강화를 골자로 한 실손보험 개선안을 연내 마련하겠다는 정부 계획은 불투명해졌지만 그 방향성은 명확해졌다.

정부는 건강보험이 적용되는 급여 진료와 환자가 전액 부담하는 비급여 진료를 병행하는 ‘혼합 진료’의 보험금 청구를 제한하는 쪽으로 가닥을 잡은 것으로 알려졌다. 

도수치료와 체외충격파 등 의료비 지출이 많은 비급여 진료 항목을 정부 관리 체계 안에 포함하는 방안도 논의되고 있다.

대통령 직속 의료개혁특별위원회는 최근 혼합 진료에 대해 건강보험을 제한적으로 적용하고, 민간 보험사도 보험금을 지급하지 않는 방안 추진을 공식화했다.

이는 정부가 추진하는 의료개혁의 일환이다. 비중증·과잉진료가 과도하게 시행되는 것을 막아 의료비 지출을 줄이겠다는 취지다. 

비급여 진료는 정부가 진료 대상, 진료량, 진료 수가 등을 관리하는 급여 진료와 달리 별다른 관리 체계가 없다. 이에 의료기관이 진료비를 임의 설정하는 등 남용하는 경우가 잦았다. 

국민건강보험공단에 따르면 2022년 기준 비급여 진료비는 연간 17조6000억원 규모다. 지난 2015년 11조5000억원이었던 비급여 진료비는 꾸준히 상승세를 나타냈다. 2021년에는 전년 대비 11.3% 증가하며 17조3000억원을 기록했다.

정부는 민간보험인 실손보험을 비급여 진료가 기형적으로 커진 원인으로 보고 금융위원회와 협의해 실손보험 혜택을 축소하는 방안도 검토하고 있다. 

현행 실손보험은 건강보험 진료의 본인 부담금에 대해 70∼80%를 보상하지만, 이를 갱신할 땐 보장 수준을 낮추는 방안이 논의되는 것으로 알려졌다.

도수치료와 체외충격파 등 의료비 지출이 많은 비급여 진료 항목을 별도로 분류해 ‘관리 급여’로 지정하는 방안도 검토되고 있다.

정부는 이 같은 제도 개선을 통해 불필요한 ‘의료 쇼핑’을 막고 필수의료의 불공정 보상 문제도 일부 해소할 것으로 보고있다. 

5대 보험사 비급여진료 지급 ‘5조3524억’…“비급여 비중 클수록 전문의 소득 높아”

대형 손해보험사 5곳(메리츠·삼성·현대·KB·DB)의 주요 진료과별 실손보험금 지급현황 통계를 보면 지난해 전체 지급액 9조2860억원 중 비급여 진료 관련 지급액은 5조3524억원으로 전체의 57.6%를 차지한다. 

올해 상반기에도 전체 지급액 4조9439억원 중 57.8%인 2조8564억원이 비급여 지급액이다. 이중 정형외과의 지급액 대비 비급여액 비율은 71.0%에 이른다. 

전체 진료과목의 비급여 비율인 57.8%를 크게 상회한다. 지난해도 정형외과의 비급여 비율은 70.3%로 높았다.

정형외과에 빠져나가는 금액은 1조원대에 이른다. 올 상반기 기준 정형외과에 지급된 보험금은 1조1135억원으로 전체 실손보험금 지급액 4조9439억원에서 차지하는 비중은 22.5%에 이른다. 

정형외과에 지급된 비급여 관련 보험금은 7904억원으로 전년 동기 대비 13.0%나 증가했다. 도수치료와 증식치료, 체외충격파치료 등 비급여 물리치료 때문에 비급여 비율이 높고 보험금 지급액도 많은 것으로 분석된다.

가정의학과는 올 상반기 비급여 진료비로 1843억원 지급됐다. 

전년 동기보다 3.8% 늘어난 수준이다. 전체 진료비 대비 비급여 지급액 비중은 70.4%로 높다. 

연령과 성별, 질환의 종류와 관계없이 도수치료, 비급여 주사치료 등을 광범위하게 시행하면서 비급여 진료 관련 지급된 보험금이 많은 것으로 풀이된다.

반면 필수의료나 기피과로 분류되는 산부인과의 비급여 비율은 51.5%로 평균보다 낮았다. 인기과로 꼽힌 안과의 경우 2020년에는 비급여 비율이 80.3%로 높았으나 올 상반기엔 28.9%로 낮아졌다. 

2022년 비급여인 백내장 수술 관련 ‘입원 치료 필요가 없다’는 대법원 판결 이후 실손보험 보상 기준이 강화된 영향이다.

비급여 진료가 팽배한 건 막대한 수익을 가져다주는 덕분이다. 비급여 비중이 클수록 전문의 소득도 높다는 연구 결과도 있다. 

지난 3월 한국학술지인용색인(KCI)에 등재된 ‘전문과별 전공의 지원율과 의사소득, 비급여율 간의 상관관계(정은영·나영균)’ 논문을 보면 2020년 기준 전문의 연평균소득 1위는 안과로 4억5837억원이었다. 

이어 정형외과(4억284만원)·재활의학과(3억7993만원)·신경외과(3억7065만원)·피부과(3억263만원) 등의 순이었다. 이들 소득 톱5 학과는 비급여 비중도 높았다. 

연말 급여·실손보험 관리 강화 대책 ‘오리무중’

비상계엄에 이은 대통령 탄핵 사태로 올해 연말 발표 예정이던 비급여·실손보험 관리 강화 대책에도 영향을 미치고 있다. 

윤석열 대통령의 소위 4개 개혁 과제 중 하나인 ‘의료개혁’에 포함되는 내용인데, 의사 단체들이 비상계엄 포고령에 반발해 논의 참여를 철회하면서 차질이 빚어지게 됐다.

보건복지부와 금융위원회는 당초 12월 19일 실손보험 개혁 의견수렴 공청회를 개최할 예정이었으나 취소됐다. 

앞서 계획된 이번 공청회에서 비급여와 실손보험 개선 방안, 의료사고 안전망을 포함한 의료개혁 2차 실행 방안에 대한 보험업계 및 의사단체 의견을 수렴한 뒤 이달 말 개혁안을 확정 발표할 예정이었다.

의료개혁특위는 비급여·실손보험뿐만 아니라, 전공의 수련환경 개선 및 의료사고 안전망 대책, 상급종합병원 구조전환 등 개혁 과제들을 논의해온 협의체다. 금융위는 실손보험 관리 강화 방안에 대해 주도적으로 의견 개진을 해왔다.

지난 8월 말 발표된 의료개헉 1차 실행 방안에 전공의 수련체계 혁신, 상급종합병원 구조 전환, 중증필수 수가개선 등의 내용이 담겼다면, 2차 실행방안에는 지역의료 강화, 의료사고 형사 특례와 함께 비급여·실손보험 개혁 등이 중점적으로 담길 것으로 전망됐다.

가입자 수가 4000만명에 달하며 제2의 건강보험으로 불리는 실손보험은 이미 세 차례 규정을 변경했지만 여전히 손해율이 해마다 높아지고 있다. 2021년 출시된 4세대 실손보험 위험손해율은 2021년 61.2%에서 올 상반기 131.4%까지 올랐다. 

손해율이 100%를 웃돈다는 건 보험사가 거둔 보험료보다 지급된 보험금이 많다는 의미다. 이는 보험사가 계속 실손보험료를 올리는 배경이 됐다.

이 때문에 보험사와 의료계가 병원의 비급여 과잉진료를 제한해 일부 가입자들의 ‘의료쇼핑’을 막는 게 실손보험 제도 개선의 핵심으로 꼽혀왔다.

의료계는 민간 보험사에 유리한 것으로 알려진 비급여·실손보험 개혁 방향을 원점 재검토해야 한다고 주장해 왔다. 정부 예고대로 혼합진료 금지와 비급여 참고가격제 도입을 추진할 경우 의정 갈등 양상은 더욱 커질 전망이다.

의료계 한 관계자는 “정부에서 발표한 내용들을 보면 혼합진료 금지는 제한적으로라도 도입될 것으로 보인다”며 “혼합진료 금지에 대한 의료계 반발이 여전히 큰 상황인데, 이로 인해 의정 갈등 양상이 더욱 심화될 수 있다”고 말했다.

이어 “정부가 구체적 방안으로 여러 제한을 두겠지만 혼합진료 금지라는 말 자체가 주는 파급력이 상당할 것”이라고 덧붙였다.

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백성주 기자 (paeksj@dailymedi.com) 기자의 다른기사보기