메토트렉세이트 과다 투여 '사망사고' 경보
의료기관평가인증원 환자안전본부 “약국·의료기관 처방시 주의”
2018.09.22 05:45 댓글쓰기

[데일리메디 김진수 기자] 의료기관평가인증원 환자안전본부는 지난 20일 메토트렉세이트(MTX) 과용량 투약으로 인해 각종 사고가 일어나고 있다며 ‘환자 안전 주의경보’를 발령했다.
 

‘메토트렉세이트(MTX)’는 염증 질환에 대해 주 1회 주어지고 암 치료에 관해서는 더욱 고용량으로 자주 투여되는데 최근 처방 오류로 인한 과용량 투약과 이로 인한 사망사고가 발생했다는 것이다.
 

환자안전본부에 따르면 현재까지 MTX 약화사고는 용량 처방 오류 1건, 용량 투약 오류 1건, 투약 관련 부작용 1건 등 모두 3건이 발생했다.
 

구체적 사례를 살펴보면 대퇴부 골절 환자 A씨는 류마티스 관절염 관련 처방전 없는 지참약(MTX 7.5mg)을 확인했지만 병원은 환자의 말을 믿고 메토트렉세이트를 매일 2회씩 12일 간 처방했다.
 

이후 A씨는 혈소판 감소증 및 호중구 수 감소가 발생해 의료진이 원인을 파악하고 나섰는데 메토트렉세이트 과다 복용으로 인한 것이 확인됐다. A씨는 중환자실로 옮겨져 치료를 받았지만 상태가 악화돼 사망했다.
 

환자안전본부는 “약국에서는 메토트렉세이트를 처방하기 전에 환자 지참약을 반드시 확인하고 중복처방이 일어나지 않도록 주의를 기울여야 한다”고 밝혔다.
 

이어 “의료기관은 메토트렉세이트 처방시 처방일수 및 DUR 정보를 반드시 확인하는 등 각별한 주의가 필요하다”고 덧붙였다.



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