건강보험심사평가원이 2026년 핵심 업무 추진 방향으로 ‘의료 과다이용 관리’와 ‘필수의료 강화’를 설정했다. 

환자 투약 및 진료 이력을 실시간으로 확인하는 시스템을 구축해 ‘의료쇼핑’을 원천 차단하고, 도수치료 등 과잉 우려가 큰 비급여 항목은 본인부담률 95%의 ‘관리급여’로 전환한다는 방침이다. 

심평원은 최근 공개한 ‘2026년 업무보고’에 따르면 핵심 추진 업무를 건강보험 지속가능성 확보와 환자 안전 제고를 목표로 ▲의료 과다이용 관리 ▲필수의료 보상체계 개편 ▲마약류 DUR 의무화 등을 중점 추진으로 설정했다. 

‘의료쇼핑’ 막는다…실시간 진료정보 시스템 금년 11월까지 구축

심평원은 환자가 여러 기관에서 동일 치료를 중복하는 과다 의료이용을 막기 위해 ‘요양급여내역 확인시스템’을 구축한다. 

이를 위한 국민건강보험법 개정안은 지난해 12월 국회 본회의를 통과했으며, 오는 2026년 12월 24일 시행을 앞두고 있다.

심평원은 올해 11월까지 시스템 구축을 완료하고, 12월 시범운영을 거쳐 2027년 정식 오픈할 계획이다. 

이 시스템이 가동되면 요양기관은 진료 단계에서 수진자의 의료이용 내역을 실시간으로 파악할 수 있게 된다. 심평원은 오는 7월까지 과다이용 항목 선정 절차와 운영 위원회 구성 등 하위 법령 신설 작업을 마무리할 예정이다.

마약류 처방 시 의사 DUR 확인 의무화…약사는 ‘지연’

사회적 문제로 대두된 마약류 오남용 방지를 위해 의사의 마약류 처방 시 의약품안전사용서비스(DUR) 확인이 의무화된다. 관련 법안은 지난해 12월 공포됐으며 1년의 유예기간을 거쳐 올해 12월 24일부터 본격 시행된다.

이에 따라 의사나 치과의사는 마약 및 향정신성의약품을 처방하거나 직접 조제할 때 반드시 DUR을 통해 환자의 투약 정보를 확인해야 한다. 

심평원은 제도 안착을 위해 식약처의 마약류통합관리시스템과 정보를 연계하고, 과태료 부과 기준 등 하위법령을 정비할 계획이다. 다만, 약사 마약류 조제 시 DUR 확인 의무화는 약사법 개정안의 국회 본회의 상정 보류로 현재 지연되고 있는 상태다.

과잉진료 우려가 큰 비급여 항목에 대한 관리도 대폭 강화된다. 심평원은 가격과 진료 기준 관리가 미흡해 과도한 보상을 유발하는 비급여 항목을 선별해 본인부담률 95%를 적용하는 ‘관리급여’로 전환한다.

검토 대상은 ▲도수치료 ▲경피적 경막외강 신경성형술 ▲방사선 온열치료 및 온열치료계획 등 총 5개 항목이다. 

체외충격파치료는 의료계 자율규제에 맡기기로 했으며 언어치료는 재논의 예정이다. 심평원은 오는 2월까지 관련 고시를 개정하고, 상반기 중 급여 전환을 추진한다.

중증·응급 수가 인상 및 ‘지역사회 주치의’ 도입

필수의료 공백 해소를 위한 보상체계 개편도 속도를 낸다. 

심평원은 의정 갈등 상황 속에서도 중증·응급의료가 충분히 공급되도록 심장·뇌혈관 수술 등 생명과 직결되는 분야의 수가를 전면 검토하고 개선한다.

특히 지역 간 의료격차 해소를 위해 지역 2차 병원의 응급·야간수술 등에 대한 시범수가를 오는 6월 신설한다.

또 일차의료 혁신을 위해 오는 7월부터 ‘지역사회 주치의 모델’ 시범사업을 도입한다. 이는 환자 중심의 통합적 질환 관리를 목표로 하며, 거점지원기관 유무와 지역 특성(도시형, 의료취약지형 등)에 따라 4가지 모형으로 구분해 적용될 예정이다.

요양병원 간병비 급여화는 ‘의료중심 요양병원’을 선별, 단계적으로 적용된다. 심평원은 의료 역량이 높은 요양병원을 2030년까지 500개소로 확대 지정할 계획이다.

올해 12월까지 의료중심 요양병원을 공모·선정하고, 내년 3월부터 해당 병원을 대상으로 간병비 건강보험 적용을 시작한다. 

이를 통해 간병비 본인부담률을 기존 100%에서 30% 내외로 낮춰 환자 부담을 덜어줄 방침이다.

고가 약제 사후관리 강화…성과평가 건보재정 '사수'

초고가 중증질환 치료제에 대한 ‘약제성과평가’ 제도도 확대 운영된다. 임상적 유용성이 불확실한 고가 약제에 대해 사후 평가를 조건으로 급여를 적용하고, 실제 진료 데이터(RWE)를 기반으로 성과를 평가하는 방식이다. 

또 혁신 신약의 신속한 등재를 위해 식약처 허가와 심평원 급여평가, 공단 약가협상을 병행하는 시범사업을 지속 추진해 환자의 치료 접근성을 높일 계획이다.

심평원은 "올해 11개 약제에 대한 성과평가 시스템을 개발하고 레지스트리를 구축해 약 700억원의 환자 부담 경감 효과를 거둘 것으로 기대하고 있다"고 밝혔다.